（    ）    法委赔字第    号 

    赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）
    （如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人的姓名、职务；委托代理人的姓名、地址） 
    赔偿义务机关……（名称）
    法定代表人……（姓名、职务）
    委托代理人……（姓名、住址等基本情况）
    复议机关……（名称）
    法定代表人……（姓名、职务）
    委托代理人……（姓名、住址等基本情况）

    赔偿请求人________（姓名或名称）于______年______月______日以……（申请赔偿的案由）为由，要求______（赔偿义务机关名称）……（申请赔偿的具体要求。赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔委员会作出决定的事项及理由。） 

    赔偿委员会经审理查明：……（叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据）。 

    本院赔偿委员会认为，……（决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第___条之规定，决定如下： 
    （根据不同情况分别适用以下决定主文） 
    （一）赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文 
    ……（写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。 
    （二）赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文 
    对赔偿请求人______（姓名或名称）关于……（申请的事项）的申请予以驳回，不予赔偿。 
    对赔偿请求人______（姓名或名称）关于……（申请的事项）的申请予以驳回，不予赔偿。 
    （三）维持原复议决定主文 
    维持______（赔偿义务机关或者复议机关名称）______（决定的时间及文号）的决定。 
    （四）撤销复议机关（赔偿义务机关）决定，重新作出决定的主文 
    一、撤销______复议机关（赔偿义务机关名称）______（决定的时间及文号）决定和______（复议机关名称）______（决定的时间及文号）的决定。 
    二、……（写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。 
    （五）变更复议机关（赔偿义务机关）决定的主文 
    一、撤销……（指出撤销的原决定的款项或主要内容） 
    二、维持……（写明维持的原决定的款项或主要内容） 
    三、……（写明变更的款项的内容、重新决定定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除）。 
    本决定自收到之日起十五日内。 
    本决定为发生法律效力的决定。 

____年____月____日
（院印）          

    （送达本决定应使用送达回证）