申请人……（可写明申请人的一些基本情况，如住址、法定代表人名称等）

　　请求事项：……（写明裁定终结督促程序）

　　事实与理由：……（申请人可对全部债权债务关系提出异议，也可以对部分债权债务关系提出异议，既可以对此债提出异议，又可以提出债权人对其负有其他债务关系。）

　　此致
_________人民法院

申请人：________（签名或盖章）
代理律师：______（签名或盖章）
________年________月________日