申请人：(写明基本情况)______________________
请求事项
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事实与理由
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此致
________人民法院
附：1.债权文书复印件____件。
2.物证 （名称）____份。
3.书证 （名称） 份。
申请人：__________
____年____月____日
附：
支付令申请书，是指债权人以要求债务人给付金钱、有价证券为内容，请求有管辖权的基层人民法院向债务人发出催促其履行支付义务命令的法律文书。根据我国《民事诉讼法》的规定，债权人请求债务人给付金钱、有价证券，符合下列条件的，可以向有管辖权的基层人民法院申请支付令：第一，债权人与债务人没有其他债务纠纷的；第二，支付令能够送达债务人的。支付令申请书是债权人申请支付令的工具，也是基层人民法院发布支付令的依据。支付令申请书应写明请求给付金钱或者有价证券的数量和所根据的事实、证据。
支付令申请书的主要内容包括申请人与被申请人的基本情况、当事人之间的债权债务关系及其相关证明材料等。
法律顾问在制作支付令申请书时，应当遵循以下要求：
(1)当事人的基本情况。应当分别写明申请人、被申请人的姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。申请人、被申请人是法人或其他组织的，应当写明单位名称、地址，法定代表人或代表人的姓名、职务、电话。有委托代理人的，应写明委托代理人的基本情况；委托代理人是律师的，只写明律师的姓名、工作单位和职务。
(2)请求事项。应写明要求债务人支付财物的名称和具体数量。
(3)事实与理由。这部分内容主要从下述几方面进行叙述：一是写明债权标的物是金钱还是有价证券，债权数额，债权发生的时间、地点、缘由以及约定的归还期限；有无债权文书、对债权文书有无争议。二是说明申请人和被申请人没有其他债务纠纷，申请支付的标的物不存在相互折抵计算的问题。三是说明债务已到偿还期限，申请人曾向被申请人追讨，被申请人应当偿还，且有偿还能力，但被申请人却不予偿还的经过。四是引用法律条文，作为提出申请的依据。
