申请人……(基本情况) 被申请人……(基本情况)
请求事项:……(写明请求给付金钱或者有价证券的数量)
事实和理由: 被申请人欠申请人______元人民币,现到期后,被申请人拒不旅行还款的义务,为此,申请人提出贵院下达支付令之申请。请依法核准。(写明债权债务关系发生的事实和根据)
此致______人民法院
申请人:______________年____月____日