中华人民共和国国家工商行政管理局商标评审委员会：

    我厂/       对商标局（       ）商标异字第       号异议裁定不服，依照《商标法》第二十二条规定，现申请复审，请你会予以裁定。

    理由如下：                           

　　申请人名称                           

    申请人地址                           

    联系人              电话             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（章戳）

    邮政编码                             　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　      年    月    日

    评审费                               

    代理人名称                           

    代理人地址                           

    联系人              电话             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　（章戳）

　　邮政编码                             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     年    月    日

　　注：附送副本1份，其他。

    附：当事人收到商标局异议裁定通知后，如对商标局异议裁定不服，可在收到异议裁定之日起15天内向商标评审委员会申请复审，填写交送商标异议复审申请书正副本各1份。

    商标异议复审申请书应填明商标局异议裁定通知的字号，详细陈述申请复审的事实和理由，并附送有关证据。最后签字、盖章，寄商标评审委员会。