异议申请人名称：                      
　　代理组织名称：                        

　　被异议商标：                          
　　初步审定号：                          
　　类别：                                

　　异议申请人章戳（签字）：               　　　　　 代理组织章戳：                          
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                代理人签字：                            

　　附：

    1、未委托代理的，不需填写代理项目。
　　2、国内申请人不需要填写英文。
　　3、马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母'G'以示区分。