原告：王某乙，男，X年X月X日出生，汉族，甘肃省张掖市X区X镇X村五社，农民。
委托代理人：郭永进，甘州区X乡法律服务所法律工作者。
被告：某人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称某人寿保险公司）。
负责人：由某，该公司经理。
组织机构代码：（略）-2
委托代理人：赵某，该公司营运部经理。
原告王某乙与被告某人寿保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2011年2月21日立案受理后，由某理审判员侯红梅适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王某乙的委托代理人郭永进、被告某人寿保险公司的委托代理人赵某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王某乙诉称：2009年5月18日，原告向被告投保家庭人身意外伤害保险，交纳保险费50元。保险合同约定，如在保险期间内被保险人发生意外伤害造成残疾，保险人支付被保险人意外伤害保险金x元，并支付意外伤害住院医疗保险金1000元。同年5月23日，被告的业务员向原告送达了保险单。2009年10月21日8时20分许，原告乘坐本社社员王某乙国驾驶的甘NJ07-x号金蛙牌三轮农用车由某向南行驶至国道227线329公里+600米处，在避让前方同向由某向西右转弯行驶的重型半挂牵引车时，将车驶入道路西侧水渠内发生侧翻，造成三轮农用车内的原告等乘员受伤、农用车损坏的交通事故，伤后原告被送往张掖市人民医院住院治疗。经张掖市公安局交警支队甘州大队认定，三轮农用车驾驶员王某乙国负事故主要责任，重型半挂牵引车驾驶员马某林负事故次要责任，原告等乘员不负事故责任。原告伤势经甘肃申证司法医学鉴定所鉴定为九级、十级两处伤残。后原告向被告申请索赔，被告以本起事故不属于保险责任为由某赔。现诉讼要求被告向原告支付家庭意外伤害保险金x元，住院医疗保险金1000元，鉴定费600元，合计x元，并承担本案的诉讼费用。
被告某人寿保险公司辩称：1、原、被告之间形成保险合同属实。2、原告遭受意外事故之后并未按合同约定申请保险金的给付，被告因未接到原告的任何索赔申请书，故未发出过拒赔通知书。3、根据保险条款的约定，如被保险人遭受意外伤害所致残疾，必须是保险人认可的残疾鉴定机构出具的残疾程度鉴定书，且根据被保险人发生事故时的职业类别及身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，并除以被保险人的人数。保险合同中所说的身体残疾对应的给付比例是指中国人民银行《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例，而原告提交的鉴定书并未经过被告认可，且该鉴定书所鉴定的十级伤残所参照的标准与给付比例表中对应的残疾程度的标准不一致，给付比例表中对应给付的最低一级为七级。4、原告所投的意外伤害医疗保险属于补偿型医疗保险，给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额，交通事故发生后，原告已经向甘州区人民法院提起诉讼，经该院判决，原告的医药费x.16元由某国人民财产保险股份有限公司平罗支公司和负事故责任的当事人承担，故被告只能赔付原告从其他途径取得补偿的不足部分。综上，请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2009年5月18日，原告以其四名家庭成员为被保险人，向原告投保家庭人身意外伤害保险（家庭太平吉祥卡），其中意外伤害保险金额为x元，意外伤害住院医疗保险金额为1000元，保险期间自保险单签发后第5日零时起算一年，即2009年5月23日至2010年5月22日，保险费50元。该保险条款的保险责任为，被保险人在保险期间内如因意外伤害致残，保险人按保险单所载明的意外保险金、被保险人事故发生时的职业类别及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，每一被保险人的意外伤害保险金额为保险单载明的意外伤害保险金除以被保险人人数；任一被保险人因意外伤害住院实际支出的医疗、医药费用，须符合保险单签发地政府基本医疗保险管理规定，并直接用于治疗费、检某、手术费、药费，由某险人按80%的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿；若被保险人从其参加的基本医疗保险或任何其他途径取得医疗费用补偿，保险人给付医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。该保险条款第八条规定，被保险人残疾的，申请保险金时须凭相关证明和资料，其中残疾程度鉴定书须是保险人认可的残疾鉴定机构出具。条款第九条对相关的保险术语进行了释义，其中职业类别对应的比例是指发生保险事故时，根据保险人的《职业分类表》，按被保险人保险事故发生时从事的职业类别给付意外伤害保险金。一类职业按100%给付，原告职业系农民，为一类职业;给付比例是指中国人民银行《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险给付比例。上述“家庭太平吉祥卡”中未附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。
2009年10月21日8时20分许，王某乙国驾驶甘NJ07-x号金蛙牌三轮农用车由某向南行驶至国道227线329公路+600米处，在避让前方同方向由某向西右转弯行驶的解放牌重型牵引车时，将车驶入道路西侧水渠内发生侧翻，造成农用车内的王某乙等六名乘员受伤、农用车损坏的交通事故。经张掖市公安局交警支队甘州大队认定，农用车驾驶员王某乙国负事故主要责任，牵引车驾驶员马某林负次要责任，原告等六名乘员不负责任。原告王某乙受伤后，在张掖市人民医院住院25天，花去医疗费x.16元（其中住院费x.16元，门诊治疗费871元，马某林垫付x元）。2011年1月26日，甘肃申证司法医学鉴定所根据原告的委托作出（2011）第X号司法医学鉴定意见书，认为王某乙左股骨粉碎性骨折并行内固定术的损伤，医疗及恢复时限结束后，愈后留有左下肢肌力III级，导致左下肢负重功能在原有基础上减退，参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/x-2006)“骨折内固定术后，无功能障碍”之规定内容，属九级伤残；腰4、5左侧横突骨折的损伤，致使腰椎功能减退，参照上述标准关于“身体各部位骨折愈合后无功能障碍”之规定内容，属十级伤残。
2010年8月4日，原告王某乙及其母亲肖桂兰、农用车驾驶员王某乙国向本院提起诉讼，要求牵引车驾驶员马某林、车辆所有人马某及中国人民财产保险股份有限公司平罗支公司连带赔偿王某乙、肖桂兰各项损失x.28元，赔偿王某乙国垫付的损失2500元。经本院（2010）甘民初字第X号民事判决书认定，马某所有的解放牌重型牵引车向平罗支公司投保了交强险，关于王某乙的医疗费用x.16元（其中医药费x.16元、住院伙食补助费115元、营养费450元、二次手术费5000元），判决该保险公司在交强险的医疗费用赔偿限额内赔偿x元，下剩的5362.26元由某某赔偿30%，王某乙国赔偿70%。
后原告未向被告提交保险金给付申请表，直接向本院提起诉讼。
上述事实，有原告提交的家庭太平吉祥卡、道路交通事故认定书、诊断证明、出院证书、住院费用结算单、鉴定费收款收据、甘肃申证司法医学鉴定所（2011）第X号司法医学鉴定意见书、（2010）甘民初字第X号民事判决书以及原、被告陈述等证据在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。
本院认为：我国保险法第十七条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”根据上述法律规定，投保人与保险人订立合同时，保险人应当就合同条款内容进行说明，尤其是对条款中的保险术语、专业术语等重要内容应以书面或口头形式作出解释和说明，以使投保人知悉保险条款的真实含义和法律后果。本案中，原告认为被保险人未在保险单上签字，签字系保险代理人代签，虽认可合同效力，但被告对合同条款未履行说明义务。对此本院认为，保险人对合同条款内容可以以书面形式也可以以口头形式说明，说明的效果在于投保人是否能知悉条款内容的含义、法律后果，而并非说明的形式，原告所投的意外伤害保险系卡式销售的保险产品，投保手续比较简便，在原告否认被告履行说明义务的情况下，对合同条款内容产生的歧义，应以通常理解予以解释，即就是以一般的社会经验和知识水平为标准来进行解释，并在此基础上作出有利于被保险人或受益人的解释。原告认为合同条款中“被保险人因意外伤害所致残疾，保险人按保险单所在意外伤害保险金额、被保险人事故发生时的职业类别及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”表明其已经构成伤残，被告应予赔付。而被告认为，原告构成伤残必须达到中国人民银行《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列的残疾等级，并按等级对应的比例进行赔付。针对上述两种解释，本院认为，被告因其从事保险业经营而熟悉保险业务，精通保险合同条款，且提供的是格式合同，而原告作为投保人和被保险人，一般受到专业知识的限制，对保险业务和保险合同条款不甚熟悉，故法律要求保险人在订立保险合同时应依最大诚信原则，对保险合同条款作出说明，使投保人正确理解合同内容，就本案而言，被告提供的“家庭太平吉祥卡”只对“给付比例”进行了释义，但并未附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，显然原告对该合同条款的具体内容并不知悉，结合鉴定意见书，原告因意外伤害构成九级、十级两处伤残，其对该项合同条款的理解更符合“通常理解”的解释，故对被告的辩称本院不予采信。合同条款中关于保险责任第二项“每一被保险人的意外伤害保险金额等于保险单的意外伤害保险金额除以投保时注明的被保险人人数”，该条款内容以一般的社会经验和知识水平通常可以作出以下解释：保险单载明的意外伤害保险金额为x元，原告投保时注明的被保险人为四人，故每一被保险人的意外伤害保险金额为7500元。合同条款中关于保险责任第三项“若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿，保险人给付医疗保险被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限”，上述条款内容在通常情况下亦可使一个普通人能够明白地知晓其含义和法律后果，本案中，原告所投的意外伤害住院医疗保险金额为1000元，原告发生交通事故后，向本院提起诉讼，经判决，原告的医疗费用x.16元由某国人民财产保险股份有限公司平罗支公司、马某、王某乙国赔偿，显然原告诉请的1000元意外伤害住院医疗保险金的性质属于补偿型医疗保险，其已经从其他途径取得医疗费用补偿，无剩余部分，故被告不予给付。综上所述，原告要求被告支付家庭意外伤害保险金部分成立，本院予以支持；其要求被告支付住院医疗保险金1000元的诉请不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条的规定，判决如下：
一、被告某人寿保险公司支付原告王某乙意外伤害保险金7500元；
二、驳回原告王某乙的其他诉讼请求。
案件受理费590元元，减半收取295元，原告王某乙负担245元，被告某人寿保险公司负担50元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于张掖市中级人民法院。
代理审判员侯红梅
二0一一年四月二十二日
书记员李娟【本案适用的法律法规】
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
【法官提示】
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百一十二条二款调解书和其他应当由某民法院执行的法律文书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。
第二百一十五条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期限，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算。法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。
