湖南省邵阳市X区人民法院

民事判决书

（2010）大民初字第X号

原告李某，男，X年X月X日出生，汉族，新邵县X镇。

委托代理人朱文，湖南东放明律师事务所律师。

被告中国太平洋股份有限公司邵阳中心支公司。

负责人黄某，该公司总经理。

委托代理人岳小卫，湖南湘华源律师事务所律师。

原告李某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2010年12月9日受理后，依法由审判员徐金明担任审判长，审判员夏月星、人民陪审员宋国成组成合议庭，于2011年1月20日公开开庭进行审理。原告李某的特别授权委托代理人朱文和被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司的特别授权代理人岳小卫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告李某诉称，2009年9月22日，原告经被告业务员吴××推介下，同意在被告处购买悠然人生意外伤害保险，保险金额x元，附加意外伤害医疗费用医疗保险，保险金额5000元，并于2009年9月25日缴纳保险费590元，保险单号：x,保险期限为2009年9月23日至2010年9月22日止。2010年3月4日，原告与案外人王××在邵阳市X区紫鑫大酒店二楼茶厅商谈债务事宜，双方因言语不和发生争执并扭打，原告放开王××后，王××在身体未受到危害的前提下，乘原告不备持刀捅伤原告。原告的伤情后经邵阳市人民司法鉴定所鉴定被评定为重伤及四级伤残。原告依据保险合同的相关规定向被告提出索赔，但被告以原告的行为属于保险条款上列明的第四条第三项为由，不予赔偿。原告认为：1、被告在与原告订立保险合同时，对保险合同条款内容，尤其是免除保险人责任的条款没有尽到明确说明义务，因此，保险合同中免责条款不产生效力；2、即使被告尽到了明确说明义务，但该案原告受伤不是在双方斗某过程中，被告应承担给付保险金责任；3、原告受伤先后在医院花费x.59元医药费，原告在被告处保险金限额为x元，因此请求人民法院判令被告赔偿原告因意外伤害所造成的经济损失x元及承担本案的诉讼费用。

原告为支持其诉讼请求,向本院提供了以下证据：

1、原告的身份证复印件一份共1页，拟证明原告的诉讼主体资格；

2、2009年9月22日原、被告签订的保险合同复印件一份共15页，拟证明原告于2009年9月22日在被告处购买悠然人生意外伤害保险的事实及保险金额x元，该保险条款主要约定：第三条“本公司按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付保险金”，第四条“因下列情形之一，导致被保险人身故或残疾的，本公司不负保险金给付责任……被保险人醉酒、斗某、自杀、故意自伤”，第十九条“斗某是指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗某的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准”，附人身保险残疾程度与保险金给付比例表及中国太平洋人寿保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用医疗保险条款中约定了医疗费用适用保险补偿原则的事实；

3、（2010）大刑初字第X号刑事判决书复印件一份共3页，拟证明：2009年上半年，被告人王××与被害人李某因债务发生纠纷，2010年3月4日15时许，被害人李某与被告王××按事先约定，到邵阳市X区紫鑫大酒店的二楼茶厅商谈还款事宜，二人见面后因言语不和发生争执，继而相互扭打，被害人李某用双手抱着被告人王××的头部，被告人王××则抱住被害人李某的腰部，双方倒地后，被害人李某放开了被告人王××，被告人王××在身体未受到危害的前提下，起身持刀捅伤被害人李某及被告人王××犯故意伤害罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年的事实；

4、医疗发票复印件两份共2页，拟证明原告受伤医疗费开支情况；

5、鉴定书复印件两份共6页，拟证明原告李某T2、3椎板开放性骨折，T1棘突骨折，T2水平右侧半胸髓完全断裂，右下肢瘫，评定为肆级伤残及重伤的事实；

6、理赔决定通知书复印件一份共1页，拟证明被告拒赔的事实;

7、李××在公安机关的问话笔录复印件一份共5页，拟证明李某将案外人王××放开后，那个男子（王××）马上从其裤子袋子里拿出一把黑色的大约5寸长的弹簧跳刀，立即用右手握住刀子朝李某的肚子上捅了几刀的事实；

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司辩称，1、被告的业务员在与原告签订保险合同时已经对保险合同特别是合同中的免责条款进行了详细的说明，原告诉称被告在签订保险合同时没有尽到告知义务与事实不符；2、原告所受伤害是在与王××斗某过程中形成的，按照合同免责条款之规定，被告不应对原告进行赔偿，且原告的伤已经得到案外人王××的赔偿，其受到的经济损失已经得到补偿，原告诉讼请求于法无据，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司向本院提供了以下证据：

1、被告的营业执照副本、法人代表身份证明书复印件各一份共2页，拟证明被告的诉讼主体资格；

2、个人人身保险投保单复印件一份共4页，拟证明被告方业务员按照“投保须知”中的要求向李某详细说明，李某已经了解保险条款的所有内容，并充分注意到其中免除或者限制保险责任的条款，2009年9月22日李某在声明与授权一栏中予以签名的事实；

3、2010年11月9日询问笔录复印件一份共1页，拟证明被告业务员向原告讲述了保险条款内容的情况；

4、刑事案卷复印件一份共25页，其中王××的讯问笔录复印件3份共9页、李某的询问笔录复印件1份共4页、李××的询问笔录复印件1份共5页、刘××的询问笔录复印件1份共3页复印件各一份，拟证明多名证人证明了原告在和王××相互扭打的过程中被王××捅伤的事实；

对原告李某提供的证据，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司质证如下：

1、对原告提供的证据1、2、4、6的真实性没有异议；

2、对原告提供的证据3的真实性没有异议，但对该判决书所确认的“被害人李某放开了被告人王××，被告人王××在身体未受到危害的前提下，起身持刀捅伤被害人李某”这一事实有异议，因为多名证人均证明了双方在殴打过程中王××持刀将李某捅伤；

3、对原告提供的证据5与本案无关联性；

4、对原告提供的证据7有异议，认为事实上是李某把王××放开后，两人又重新扭打到了一起，在扭打的过程中李某被王××捅伤；

对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司提供的证据，原告李某质证如下：

1、对被告提供的证据1没有异议；

2、对被告提供的证据2、3的真实性没有异议，但证据2都是被告方业务员填写的，原告仅在投保单上签字，并不能证明被告尽到了明确告知义务，证据3系2009年11月9日被告向原告讲述了保险条款内容的笔录，并不能证明被告在保险合同签订时（2009年9月22日）尽到了详细告知义务；

3、对被告提供的证据4的真实性没有异议，但（2010）大刑初字第X号已经生效的刑事判决书中所认定的事实应当最具有说服力；

通过庭审质证，本院对原、被告提供的证据认证如下：

1、原告提供的证据1、2、3、4、5、6及被告提供的证据1、2、3，双方对上述证据的真实性均没有异议，上述证据形式合法、内容真实，与本案具有关联性，本院予以采信；

2、原告提供的证据7与原告提供的证据3能相互印证，对该证据本院予以采信；

3、被告提供的证据4系大祥区法院（2010）大刑初字第X号案卷的证明材料，本院认为该案已经审理完毕，法院作出了（2010）大刑初字第X号刑事判决书，对案件事实的认定，应当以该刑事判决书为主，因证据4中李××的询问笔录与判决书认定的事实相一致本院予以采信外，对其他证明材料中与（2010）大刑初字第X号刑事判决书认定的事实不符合的部分，本院不予采信。

根据采信的证据和当事人的陈述，本院确认以下案件事实：

原告李某经被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司的业务员吴××的介绍，于2009年9月22日在被告处购买悠然人生意外伤害保险，保险单号x,保险金额x元、附加意外伤害医疗费用医疗保险金5000元，该保险条款主要约定：第三条“本公司按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付保险金”(附人身保险残疾程度与保险金给付比例表)，第四条“因下列情形之一，导致被保险人身故或残疾的，本公司不负保险金给付责任……被保险人醉酒、斗某、自杀、故意自伤”，第十九条“斗某是指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗某的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准”，及中国太平洋人寿保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用医疗保险条款中约定了医疗费用适用保险补偿原则等内容。被告方业务员吴桂林按照“投保须知”中的要求向李某详细说明，签订合同时李某在合同中“声明与授权”一栏中予以了签名。原告于2009年9月25日缴纳保险费590元，保险期限为2009年9月23日至2010年9月22日。

2010年3月4日15时许，李某与王××按事先约定，到邵阳市X区紫鑫大酒店的二楼茶厅商谈还款事宜，二人见面后因言语不和发生争执，继而相互扭打，李某用双手抱着被告人王××的头部，被告人王××则抱住被害人李某的腰部，双方倒地后，李某放开了王××，王××在身体未受到危害的前提下，起身持刀捅伤李某，原告李某的伤情经邵阳市人民司法鉴定所鉴定为：T2、3椎板开放性骨折，T1棘突骨折，T2水平右侧半胸髓完全断裂，右下肢瘫，评定为重伤、肆级伤残。2010年9月10日，王××因犯故意伤害罪，被邵阳市X区法院判处有期徒刑三年，缓刑五年。

另查明，原告的医疗费已由王××予以支付。

本院认为，本案是一起保险合同纠纷，原、被告签订的悠然人生意外伤害保险合同，该合同系双方当事人真实意思的表示，合法有效。被告方业务员吴桂林在签订合同时按照“投保须知”中的要求向李某详细说明保险条款的所有内容，李某在充分注意到其中免除或者限制保险责任的条款后在该合同中的“声明与授权”一栏中予以了签名，可以认定被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司在与原告李某签订合同是尽到了明确告知义务。原、被告签订的悠然人生意外伤害保险合同第四条约定“因下列情形之一，导致被保险人身故或残疾的，本公司不负保险金给付责任……被保险人醉酒、斗某、自杀、故意自伤”，故原告四级伤残是否系与王××斗某所致，被告是否应当承担给付保险金责任是本案的焦点。悠然人生意外伤害保险合同第十九条“斗某是指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗某的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准”，故（2010）大刑初字第X号刑事判决书可作为原告是否因斗某受伤的认定依据，通过人民法院刑事判决书对该案的事实认定及最后对王××作出故意伤害罪的判决不难看出原告李某的伤并非斗某造成，而是在斗某行为结束后因王××的故意伤害所致，对李某而言，其伤害符合意外伤害的构成要件，即外来性、突然性、非本意性的特点，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司主张免责的观点，本院不予支持。原、被告签订的悠然人生意外伤害保险合同第二条约定“本公司按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付保险金”(附人身保险残疾程度与保险金给付比例表)，但原告所受的伤害（即：T2、3椎板开放性骨折，T1棘突骨折，T2水平右侧半胸髓完全断裂，右下肢瘫，四级伤残）在人身保险残疾程度与保险给付比例表中没有找到所对应的赔偿比例，本院参照人身保险残疾程度与保险给付比例表，遵循公平原则，酌情考虑由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司给付原告李某x元。由于附加意外伤害医疗费用医疗保险金5000元适用的是医疗费用保险补偿原则，因李某的医疗费用已经由王××予以承担，故对原告要求被告承担5000元的医疗保险金的诉讼请求，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十一条之规定，判决如下：

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司于本判决生效后7日内给付原告李某保险金x元。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案收案件受理费计人民币4375元，由原告李某负担3275元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司负担1100元（此款原告已先行垫付，被告在支付原告保险金时一并付给原告）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。

审判长徐金明

审判员夏月星

人民陪审员宋国成

二0一一年五月九日

书记员曾维

附法律条文：

《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。

《中华人民共和国保险法》第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。

除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第二百二十九条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。