上诉人（原审原告）张某甲（系杨某芳之夫），男，X年X月X日出生，汉族，云南省宜良县人，住（略）。身份证号：x。

上诉人（原审原告）张某乙，女，X年X月X日出生，汉族，云南省宜良县人，住（略）。身份证号：x。

法定代理人张某甲（系张某乙之父），男，X年X月X日出生，汉族，云南省宜良县人，住（略）。

上诉人（原审原告）张某丙，男，X年X月X日出生，汉族，云南省宜良县人，住（略）。身份证号：x。

法定代理人张某甲（系张某丙之父），男，X年X月X日出生，汉族，云南省宜良县人，住（略）。

上诉人（原审原告）杨某丁（系杨某芳之母），女，X年X月X日出生，汉族，云南省宜良县人，住（略）。身份证号：x。

上述四上诉人共同的委托代理人黄某明，云南大韬（略）事务所（略）。特别授权代理。

上述四上诉人共同的委托代理人蔡从伟，云南大韬（略）事务所（略）。特别授权代理。

被上诉人（原审被告）杨某戊，男，X年X月X日出生，汉族，云南省宜良县人，住（略），身份证号：x。

委托代理人沈泯疾，云南说法（略）事务所（略）。特别授权代理。

上诉人张某甲、张某乙、张某丙、杨某丁因与被上诉人杨某戊医疗损害赔偿纠纷一案，不服云南省石林彝族自治县人民法院（2008）石民初字第X号民事判决向本院提起上诉。本院于2009年1月16日受理此案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。

一审情况：

原告张某甲、张某乙、张某丙、杨某丁诉称：杨某芳于2007年1月中旬经宜良县急救中心化验诊断为慢性肾炎，后经人介绍到被告开设的长春医馆就医，被告承诺能治好杨某芳的病。之后，杨某芳就一直在被告处进行治疗。在此期间，杨某芳的病情非但没有好转反而急剧恶化，直到2007年7月8日杨某芳被送往宜良县急救中心被诊断为：肾衰竭、尿毒症，并发了病危通知书，杨某芳才赶紧转院到昆明市延安医院住院治疗。后原告得知，被告开的长春医馆并没有办理过任何登记审批手续，被告本人也没有任何行医资格，给杨某芳进行治疗的行为完全属于无证行医。因此杨某芳的肾衰竭、尿毒症是由于被告的无证行医行为直接导致。根据《中华人民共和国民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，被告应依法承担人身损害的侵权赔偿责任。据此，原告方为保护自身合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，向法院提起诉讼，请求根据被告主观上有50%的过错而依法判令被告赔偿因其侵权行为给原告方造成的全部损失共计人民币x.12元（医疗费10万元、误工费570.16元、护理费570.16元、住院伙食补助费480元、被抚养人生活费x.80元、丧葬费x元、死亡赔偿金x元、精神损害赔偿金x元、鉴定费800元）的一半x.56元。并承担本案的诉讼费用。

被告杨某戊辩称：杨某芳的病情由慢性肾炎演变为肾衰竭，与被告的治疗行为没有本质的、必然的联系，即没有事实上和法律上的因果关系。其理由：一是被告师承中医，传承三代，本人在取得有效行医资格并在宜良卫生行政部门的领导、监督下从医30多年，治愈病人无数。在医治病人的过程中，用药没有违反医学的规定，杨某芳的病完全是由于自身的原因所造成；二是被告从来不会对任何人（包括杨某芳）作出任何包医承诺；三是杨某芳的病情发展与被告无关；四是杨某芳除在被告诊所医治外，还在其他诊所治疗过。故请求驳回原告方的无理诉讼。

一审法院确认的法律事实：原告张某甲系杨某芳之夫，张某乙、张某丙系张某甲和杨某芳的子女，杨某丁系杨某芳之母。2007年5月11日，杨某芳因生病到宜良县人民医院进行化验检查，尿素氮9.9↑MMOL/L（参考范围1.79——7.15）；肌酐225.9↑UMOL/L（参考范围44——133）。2007年1月10日，杨某芳身体不适，经证人周永芬介绍，到被告杨某戊所开设的医馆医治（杨某戊于1998年7月1日由宜良县卫生局发放了行医证，有效期至1990年6月30日；1993年10月27日宜良县卫生局发给了杨某戊社会行医开业执照，经济性质为个体行医；1994年底进行了年度检审，并在1995年4月8日交纳了审检费、1995年1月至6月的管理费和防保费，2001年7月至12月卫生发展管理费，2005年杨某华交纳委托性服务费），当时，被告杨某戊对杨某芳进行的体格检查为：头昏、血压高、面部、下肢浮肿、水肿等，被告杨某戊当天为杨某芳开具了自配中药2付。杨某芳于2007年2月5日、2月14日、3月12日三次到被告杨某戊处就诊，被告记录“治疗同前”“以原方治疗”。同年4月4日，杨某芳再次到杨某戊诊所进行复诊，病历记录：肾病复诊，尿蛋白3+，肌酐增高，发热咽痛等，建议结合中医治疗。2007年6月14日，杨某芳再次到宜良县人民医院进行化验，尿素氮20.5↑MMOL/L（参考范围1.79——7.15）,肌酐555.6↑UMOL/L（参考范围44——133）,尿酸693.2↑UMOL/L（参考范围89——357）。2007年7月8日，杨某芳以“双下肢浮肿1年余，乏力、纳差半月”入住昆明市延安医院，经诊断：1、慢性肾衰竭尿毒症期；2、肾性贫血、肾性高血压；3、尿路感染。住院15天，用去医疗费x.98元，扣除新农村合作医疗应承担的外，个人支付了9146.84元（含门诊费219.04元）。2007年11月25日，杨某芳再次入住昆明市延安医院，住院6天，用去医疗费4546.01元（扣除新农村合作医疗应承担的外，个人支付了3841.30元）。2007年9月18日和12月11日，杨某芳向云南省医药有限公司新特药零售中心购药，计人民币2304元（以发票为准）。2007年12月15日至31日、2008年1月1日至10日、2008年3月5日至4月28日、2008年4月29日至5月3日入住云南肾脏病医院，其费用共计为x.55元。2007年9月10日，杨某芳到云南天禹司法鉴定中心进行伤残鉴定和后期肾移植医疗费评估及术后服药治疗，医药费用评估。其结论为：杨某芳目前慢性肾衰尿毒症期达三级；后期肾移植医疗费用为x元；术后服药治疗，医疗费为每年x元，支付了鉴定费800元。此外，杨某芳又分别于2008年4月27日至28日在宜良县人民医院治疗，支付费用934.81元（杨某芳在云南肾脏病医院住院期间所为）；2008年2月15日至20日，在宜良红十字会医院住院6天，开支其医疗费1235.67元。由于原告方认为杨某芳的病情是由于被告的医疗行为过错造成的损害，故向一审法院提起诉讼。2008年6月10日，被告杨某戊申请人民法院指定鉴定机构，对其医疗行为进行因果关系鉴定；原告方则提出由云南天禹司法鉴定中心进行鉴定，一审法院根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条的规定：“当事人申请鉴定经人民法院同意后，由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成，由人民法院指定”指定云南鼎丰司法鉴定中心对其因果关系进行鉴定，结论为：1、根据送检材料，杨某芳2006年5月11日经宜良县人民医院检验血肌酐225.9↑UMOL/L,其检验值已达到慢性肾功能衰竭期——尿素症早期的检验诊断标准，即杨某芳到被告杨某戊处就诊前已患有肾功能衰竭，尿毒症。2、被告杨某戊为杨某芳提供的医疗服务中存在以下过失:①未按门诊就诊规范书写就诊病历；②2007年2月5日、2月14日、3月12日、4月4日为杨某芳提供的复诊中未按有关规定保存门诊处方；3、根据有关医学结合杨某芳病情情况，被告杨某戊为杨某芳提供的医疗服务中存在过失与杨某芳患慢性肾功能衰竭无因果关系。

原审法院认为：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（下称《若干规定》）第二条规定：当事人对自己的诉讼请求所依据的事实主张或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。但《若干规定》第四条第一款第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，有医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案原告方自己所提交的宜良县人民医院2006年5月11日对杨某芳的检查化验报告单，杨某芳2007年7月10日以“双下肢浮肿1年余，乏力、纳差半月”在昆明市延安医院住院，证明了杨某芳在昆明市延安医院就医所述与宜良县人民医院的检查化验报告相吻合。加之，被告杨某戊给杨某芳开具的药物，在进行鉴定时，是原告方提供给鉴定机构的，鉴定机构结合有关临床知识分析，被告杨某戊所开处方各味中药之间无配伍禁忌，各味药物使用剂量未违反有关规定，处方所列各味中草药不含可致肾功能损害的药物。我国人身损害赔偿的构成要件，一是损害事实；二是行为人的行为存在过错，而这种过错系行为人明知自己的行为会导致损害他人后果，直接或间接放任这种结果的发生；三是行为人所实施的行为与损害事实之间存在因果关系。杨某芳在宜良县人民医院2006年5月11日的化验报告单上已经注明其检验值达到慢性肾衰竭期——尿毒症诊断检验标准，即杨某芳到被告处就诊前已患有肾功能衰竭，尿毒症。其及疾病系本人身体自然因素所致，并不是由于被告杨某戊的医疗行为给杨某芳造成其身体上的损害，被告杨某戊给杨某芳治疗疾病，根据鉴定结论中所认定的“杨某戊提供给杨某芳的上述医疗服务不违反医疗原则”，也就是说，被告杨某戊在对杨某芳的整个医疗行为中并不存在过错，其医疗行为与损害后果之间并无因果关系。至于鉴定结论中第二项所提到的被告杨某戊未按门诊就诊规范书写门诊就诊病历和未按有关规定保存2007年2月5日、2月14日、3月12日、4月4日为杨某芳提供的复诊中未按有关规定保存门诊处方过失，在鉴定中第三项结论“被告杨某戊为杨某芳提供的医疗服务过程中的过失与杨某芳患慢性肾功能衰竭——尿毒症无因果关系”。且这种过失实质上并不会对杨某芳的身体造成损害，故原告方起诉要求被告杨某戊赔偿经济损失，证据不充分，其诉讼请求一审法院不予支持，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百零七条第一款之规定，判决：驳回原告张某甲、张某乙、张某丙、杨某丁的诉讼请求。

宣判后，上诉人张某甲、张某乙、张某丙、杨某丁不服一审判决，向本院提起上诉称：1、一审未认定被上诉人无行医资格及夸大疗效和虚假承诺的事实；2、一审对被上诉人的主观过错和受害人的死亡结果没有因果关系的认定是对法律的错误理解。被上诉人应对其非法行医、延误治疗、虚假承诺等主观过错造成受害人最终无治而亡的损害后果承担50%的赔偿责任。请求二审法院依法改判，支持上诉人一审的请求。

被上诉人杨某戊答辩称：一审认定事实清楚，判决正确，请求维持原判。

上诉人对一审认定受害人杨某芳于2006年5月11日到宜良县人民医院进行化验检查的时间有异议，主张第一次去医院检查的时间是2007年5月11日，一审错误认定系因医院出具的检查化验报告单将日期弄错。为此二审释明上诉人，病人于当天就诊的病历本、付款收据等均能证明看病检查的日期，上诉人表示不能举证，故上诉人所持异议，因无相应的证据证实，本院不予确认。

故经二审审理查明的法律事实与一审认定一致，本院依法予以确认。

综合诉辩双方主张，本案的争议焦点为：1、被上诉人的治疗行为与受害人的死亡结果之间有无法律上的因果关系2、被上诉人是否应为本案承担赔偿责任

本院认为：因医疗行为引起的损害赔偿纠纷，属于特殊侵权，依最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项之规定，医方应对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。该案一审程序中已委托鉴定机构就上述专业性问题作出鉴定，鉴定结论表明被上诉人提供的医疗服务中存在的过失与受害人患慢性肾功能衰竭无因果关系。然上诉人认为被上诉人实施诊疗的客观行为虽与损害发生无因果关系，但其主观上的过失即夸大疗效、虚假承诺乃至无证行医造成受害人贻误治疗时机，缩短了受害人的生命期限，应承担相应的民事责任。对此被上诉人抗辩认为，受害人到被上诉人处就诊前已患有肾功能衰竭，尿毒症，对于慢性肾病中医只能起到延缓病情发展的作用；受害人是经病愈患者介绍自愿前来就诊的，被上诉人无需夸大疗效，虚假承诺；无证行医即便存在也是行政主管部门行政处罚的问题，与本案无关。本院认为侵权责任的承担应符合侵权责任的四个构成要件，一、二审查明的事实表明本案不具备侵权的四个构成要件，故本案不产生侵权责任。至于医患关系的建立并非被上诉人夸大疗效、虚假承诺所致，治疗过程中医患双方对治疗结果的期待以及医方对患者心理慰藉的语言、行为，不应视为对患者的欺诈。故上诉人以被上诉人存在主观过错要求其承担50%损害赔偿责任的请求无事实及法律依据，本院不予支持。一审根据查明的事实判决被上诉人不承担民事责任并无不当，本院予以维持。据此，本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项、第一百零七条之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费人民币6957.48元免于交纳。

本判决为终审判决。

审判长李宏智

审判员余锋

代理审判员吴蔚

二○○九年三月十六日

书记员贾音