原告：张某甲，又名张X，男。

法定代理人：张某乙，男。

法定代理人：张某丙，女。

委托代理人：范爱玲，河南宇洋律师事务所（略）。

被告：中国大（略）财产保险股份有限公司南阳中心支公司。

法定代表人：张某丁，公司总经理。住所（略）：南阳市X路X号房（略）产大厦东楼。

委托代理人：冯某某，该公司职工。

原告张某甲诉被告中国大（略）财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称大（略）南阳中心支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告法定代理人及委托代理人和被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2007—2008学年期间，原告张某甲在西峡县城区第二小学二（二）班就读，应学校建议，在中国大（略）财产保险股份有限公司投保学生、幼儿保险，原告法定代理人交纳了30元保险费，保险公司出具保险凭证一份。2008年11月8日，被保险人张某甲乘坐庞乐驾驶的摩托车在西峡县X路行驶与王攀所驾驶的摩托车相撞，造成张某甲身受重伤。经西峡县交警队认定，张某甲在此交通事故中无责任。原告为此住院开支医疗费x.03元。后原告作为被保险人依据保险凭证约定向保险人索赔，保险公司拒赔，故向法院起诉要求被告中国大（略）财产保险股份有限公司南阳中心支公司赔偿原告保险金x元（意外伤害医疗保险金3000元，残疾补偿保险金x元，附加住院医疗保险金x元）。

原告针对其诉讼请求提供如下证据：

1.张某甲意外伤害交通事故认定书（第x号）。

2.（2009）西民一初字第X号民事判决书。

3.中国大（略）财产保险股份有限公司学生、幼儿保险凭证（x号）。

4.城区二小被保险人化名册（序号17为张某甲）。

5.医院诊断证明、住院证、病历、医疗费单据。

6.鉴定书3份：①南阳峡光法医临床司法鉴定所（2009）临字第1/x号鉴定书；②南阳耿介法医精神病司法鉴定所（2009）精鉴字第X号鉴定意见书；③南阳溯源法医临床司法鉴定所（2009）临鉴字第X号鉴定书。

7.西峡县公安局城关派出所出具的张某甲又名张X的户籍证明。

被告辩称：原、被告双方是保险合同关系，应当依据合同内容承担责任。保险条款及人身保险残疾程度与保险金给付比例表（以下简称：保险金给付比例表）均为合同内容组成部分。依据保险条款，被保险人支出的医疗费中依法应当由第三人赔偿的部分，保险公司不承担保险责任。张某甲通过（2009）西民一初字第X号民事判决已得到赔偿，故保险公司不应再对其医疗费赔偿。依据保险金给付比例表，原告的伤残不符合赔偿条件，故保险公司不应对原告赔偿残疾赔偿金。

被告针对其辩称提供如下证据：

1.大（略）状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款（电脑下载文本）；

2.大（略）附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（电脑下载文本）；

3.大（略）附加状元乐学生、幼儿医疗保险条款（电脑下载文本）；

4.人身保险残疾程度与保险金给付比例表（复印件）

经审理查明：2007—2008学年期间，原告张某甲在西峡县城区第二小学二（二）班就读，在学校统一组织下，其母亲张某丙为其在大（略）南阳中心支公司投保学生、幼儿意外伤害医疗保险，附加住院医疗险，交纳了30元的保险费。保险期限自2008年3月9日起至2009年3月8日止。保险公司给原告送交了中国大（略）财产保险股份有限公司学生、幼儿保险凭证一份。保险凭证第二条为意外伤害医疗保险责任，其中第一项为：“因意外伤害事故所支付的符合当（略）社会医疗主管部门《公费医疗》规定的可报销医疗费用，扣除50元免赔额后按90%比例补偿，但以累计不超过3000元保险金额为限。”第二项为：“因意外伤害造成残疾的，按照残疾程序给予补偿。”第三条为附加住院医疗保险责任，内容为“因意外伤害或自本保险生效后之日起90日后因疾病住院治疗所支出的符合当（略）社会医疗主管部门《公费医疗》规定的可报销医疗费用，扣除100元免赔额后，按下列比例分级累进补偿，但以累计不超过保险金额x元为限，100元—1000元补偿50%；1000元—5000元按60%补偿；5000元—x元按70%补偿；x元—x元按80%补偿；x元以上按90%补偿。”2008年11月8日，王攀驾驶无牌照钱江125两轮摩托车沿西峡县X路自北向南行驶，与相对方向庞X驾驶的豫x本田100两轮摩托车碰撞，造成王X、庞X及豫x本田100两轮摩托车乘车人杜XX、张XX受伤，双方摩托车受损的交通事故。经交警部门认定，王X负此事故的主要责任，庞X负此事故的次要责任，乘车人杜XX、张XX无责任。此次交通事故造成张远博右眼损伤致视力下降属八级残及颅脑损伤致精神障碍属九级残，为此先后在豫西协和医院、西峡县人民法院、南阳市中心医院及南阳骨科医院治疗，共住院为152天，支出医疗费x.03元。后原告法定代理人到被告保险公司申请索赔保险金，被告拒绝赔付，故原告诉至本院。

本案争议的焦点为：1.被告保险公司能否依据其提供的保险条款中免责条款的规定，对被保险人支出的医疗费中依法应当由第三人赔偿的部分免责；2.被告保险公司是否应当对原告的伤残赔付残疾赔偿金。

针对焦点1，原告认为依据保险法第四十六条的规定，人身保险合同，因第三者的行为发生伤残保险事故的，保险人向被保险人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，被保险人仍有权向第三者请求赔偿。故保险公司不能以第三者已赔偿为由不再赔付。且被告依据保险条款中的免责条款主张免责，该保险条款保险公司并没有送交投保人，也没有向投保人明确说明，依据保险法第十七条规定，该免责条款对被保险人无效。故被告不能依据该免责条款主张免责。被告认为，保险条款作为保险合同内容的一部分，对合同双方当事人都有约束力，应依据保险条款免赔。本院认为，依据保险法四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”的规定，本案作为人身保险合同，保险事故发生后，保险人应向被保险人按约定支付保险金，被保险人既有权向保险公司索赔又有权向第三者请求赔偿，不能因第三者承担了赔偿责任而免除保险公司的保险责任。况且，本案被告保险公司仅向投保人提供了保险凭证，并未向投保人提供保险条款，也无证据证明就免责条款向投保人明确说明，故该免责条款对投保人不产生效力，被告保险公司不能以免责条款主张免责，被告保险公司理应按保险凭证约定向原告赔付意外伤害医疗保险金和附加住院医疗保险金。

针对焦点2，原告认为，被告保险公司仅向投保人提供了保险凭证，该凭证就是双方权利义务的依据。保险凭证约定，造成残疾的，依据伤残程序给予补偿，被告保险公司在投保时没有提供补偿的依据，就应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算残疾赔偿金，结合原告的伤残级别，被告保险公司应支付残疾赔偿金x元。被告认为，保险公司提供的保险金给付比例表作为保险合同的一部分，发生保险事故应依据保险金给付比例表的标准计算保险金，本案原告伤残不符合本表的条件，故不应赔偿原告保险金。本院认为，在双方签订保险合同过程中，保险公司并未将保险金给付比例表交给被保险人，该比例表的内容，被保险人并不知情，故该表对被保险人没有约束力，不能作为向被保险人赔偿保险的依据，只能依据保险凭证的约定。保险凭证约定按照残疾程序给予补偿，但是对补偿标准没有约定，对补偿标准，原、被告双方的解释不一致，原告主张按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定赔偿，被告主张按保险金给付比例表的规定补偿，依据合同法规定，保险凭证内容作为格式条款，当合同双方当事人对格式条款有两种以上解释时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，应按照原告的解释，认定原告张某甲伤残赔偿金为x元。

综上，本院认为：被保险人张某甲的母亲在中国大（略）财产保险股份有限公司为儿子投保意外伤害医疗保险、附加住院医疗险，交纳了保险费，保险人向其送达了保险凭证，保险合同成立并生效，发生保险事故，保险人应当承担保险责任。由于被告保险公司在开庭时提供的保险条款及保险金给付比例表，并未送交投保人，投保人和被保险人对保险条款和保险金给付比例表的内容并不知情，故对投保人和被保险人没有约束力，不能作为保险赔偿的依据。被告保险公司给原告提供的保险凭证证明了双方的权利义务，应当作为约束合同双方当事人的依据。依据保险凭证，原告要求被告赔付意外伤害医疗保险金3000元及附加住院医疗保险金x元，并未超过约定限额。故对此诉讼请求，本院依法予以支持。由于保险凭证约定有残疾赔偿金，但对残疾程度给予补偿的标准未予明确，原被告双方解释不一致，依据《合同法》对格式条款的规定，应依据原告的解释，按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算，结合原告的伤残等级，原告的残疾赔偿金为x元。故原告要求被告赔偿残疾赔偿金x元的诉讼请求，本院依法予以支持。故依据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第四十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决如下：

被告中国大（略）财产保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内给付原告张某甲保险金x元。

如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。

案件受理费3000元，由被告中国大（略）财产保险股份有限公司南阳中心支公司承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。

审判长杜继昌

审判员符建敏

人民陪审员庞智勇

二0一0年十月二十二日

书记员程军涛