裁判文书
登录        电话咨询
王某与中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司。(以下简称太平洋保险周口公司)人身保险合同纠纷一案
当事人:   法官:   文号:周口市川汇区人民法院

原告王某,女,汉族,住(略)。

原告张某某,男,汉族,系原告王某长子,住(略)。

二被告共同委托代理人刘建华,河南颖滨律师事务所律师。

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司。

负责人关某某,该公司总经理。

委托代理人樊某,该公司职员。

委托代理人江某,该公司法务。

原告王某诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司。(以下简称太平洋保险周口公司)人身保险合同纠纷一案,本院受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。原告王某、张某某共同委托代理人刘建华,被告太平洋保险周口公司委托代理人樊某、江某均到庭参加了诉讼,本案现已审理终结。

原告王某、张某某诉称:2004年12月11日,原告在被告处办理了个人长期人身保险。原告2008年9月14日向被告提出索赔申请,被告在长达半年多时间才下达了拒赔决定通知书,严重侵犯了原告的利益。故诉至法院,请求判令被告依法支付保险金x元,并承担本案的诉讼费用。

被告太平洋保险周口公司辩称:1、王某投保时违反法律规定,未履行如实告知义务,被告不应承担保险责任且不退还保险费。2004年12月10日,原告王某先后三次在太平洋保险周口公司为自己投保了太平盛世.万全终身重大疾病两全保险5份,后经被告核实,原告王某在投保前已患有风湿性心脏病合并妊娠,二尖瓣狭窄闭锁不全、主动脉瓣狭窄关某不全等严重性心脏疾病,并实施剖宫产手术,但其投保时故意隐瞒了这一事实,进行恶意投保,意欲从被告处获取不正当利益。2、原告诉讼请求x元,无法律和事实依据。依据原告投保的保险,重大疾病保险金额为10万元整,被答辩人却起诉x元,没有事实和法律依据。3、原告张某某不是本案的适格原告。原告与被告的合同约定以及法律规定,张某某是保险合同的身故受益人,及只有被保险人身故后才取得受益权,本案中的原告王某健在,其主张的是重大疾病保险金,并非身故保险金,所以张某某无申请权和受益权。综上所述,请人民法院依法查明案情,作出公正判决。

原告王某、张某某向本院提交的证据材料有:1、保险单四份,证明原告王某与被告之间存在着保险合同关某,投保种类:万全终身重大疾病险(x元、x元、x元),附加险终生住院补贴医疗保险(20元/日)。2、保险费缴费发票三份,证明2007年12月10日至2008年12月9日,原告在保险合同期间履行了交纳保险费义务。3、诊断证明及住院病历共30页,证明、(1)原告王某在2008年7月22日至8月10日,因患风湿性心脏病在解放军广州军区武汉军医院治疗情况;(2)、在保险期内,原告患重大疾病。4、医疗费票据发票,证明原告在广州军区武汉军医院因病治疗花费情况及住院天数。5、理赔决定通知书一份,证明原告提出索赔后,被告拒绝赔付情况。

被告对原告所提交以上证据质证意见为:对证据1、2、5真实性无异议,对证据1、2、5证明目的均有异议。对证据1异议为,因原告未如实告知,被告有权依法解除合同。对证据2异议为:(1)、该证据只显示2008年的缴费情况;(2)、依据《保险法》第17条的规定,我公司有权解除合同,不退还保费;(3)、被告有证据证明原告未履行如实告知。对证据3异议为,该诊断证明、身份证系复印件,不能作为证据使用;病历反应内容不是客观真实的,以往病史有2003年行剖腹产术;原告所患疾病不在我们承保范围。对证据4异议为,该证据系复印件,不予质证。对证据5异议为,该证据证明了被告拒赔有法有据,且告知了原告拒赔理由。

被告太平洋保险周口公司向法院提供任何证据材料有:1、保险单三份,证明、(1)原告于2004年12月10月分三次购买保险,但其隐瞒了心脏瓣膜类疾病,否认接受过检查与治疗;(2)、原告已了解如实告知义务,对书面询问均做否定性回答,并亲笔签名;(3)、张某某与被告无法律关某,其仅作为受益人,不是适格原告。2、西华县人民医院病历一份,证明2003年原告王某被诊断为风湿性心脏病合并妊娠、二尖瓣狭窄闭锁不全、主动脉瓣狭窄关某不全,在其投保时,王某恶意隐瞒了病史,已达到获利目的。3、申请书一份,证明原告申请理赔时仍隐瞒继往病史,恶意骗取理赔金。4、调查笔录一份,证明原告王某亲自承认了保险单是其亲笔签字,并对投保义务充分了解。5、太平盛世.万全终身重大疾病保险条款,证明、(1)、原告患病情况属于责任免除规定范围;(2)、原告违反如实告知义务;(3)、原告张某某非本案适格原告,不享有重大疾病保险金的请求权和受益权。6、附加终身住院补贴医疗保险条款,证明、原告患病情况属于责任免除规定范围。7、第2009-X号理赔决定通知书,证明、被告依法作出不承担保险责任的理赔决定,并告知原告理由,不存在过错。

原告对被告所提交以上证据质证意见为:对证据1异议为:(1)、该投保单不能证明被告如实履行了告知义务,该保单属格式条款,是事先印制好的;(2)、投保前,原告对投保事项并不完全了解,其他信息均不是原告填写,仅投保人一栏由原告签名,被告方不能证明对原告进行了亲自询问和告知。对证据2异议为:(1)、该病例是否为本案原告王某,不能确定;(2)、该证据复印模糊不清,无法证明病历中王某患何种病情。对证据3真实性无异议,对证明目的异议为:原告在保险期间患有风湿性心脏病,向被告申请理赔合法正当。对证据4异议为:(1)该证据从形式上看属证人证言,被告询问人员,应当到庭接受法庭的询问,说明其调查笔录的真实性;(2)被告所提供的调查笔录从证据上看,被告工作人员不具有法律上的调查权,不符合证据形式,除非三方均到法庭接受询问;(3)、该笔录也无法确认被告证明目的。对证据5、6异议为:(1)、被告仅以第四条免责条款作为拒赔理由,但该条款系格式条款,对其中责任免处条款,根据《保险法》15条,被告应向原告如实说明,否则该各项条款对投保人无效;(2)、被告保险条款4条责任免除部分对原告不发生法律效力,因为被告在原告投保时没有履行告知义务,对责任免除的内容未专门性的告知;(3)、该条款第8条对原告不产生法律效力,其第二款也属于免责条款;(4)、事实上,被告的保险代理人也未对原告进行免责条款的宣读和解释,更没有书面的解释内容。证据7异议为:该证据不能说明原告故意隐瞒病史的事实。

经庭审认证,原告提交证据1、2、3、4、5内容真实、合法,且与本案具有关某性,属有效证据。被告提交证据1、2、3、4、5、6、7内容真实,但是不能证明其证明目的,本案对其真实性予以采用,对其证明目的不予认定。

综合原、被告举证、质证,并结合庭审调查,本院确认以下案件事实:2004年12月10日,原告王某向被告太平洋保险周口公司投保了太平盛世.万全终身重大疾病两全保险五份。投保单号:x、x、x,生效日期:2004年12月11日终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止,每份基本保险金额为x元,身故受益人为张某某,被告按双方保险约定每年每份支付保险费617元,已支付四年保险费。根据太平盛世.万全终身保险条款的约定,被保险人于18周合同生效日对应日及以后经保险人认可的医疗机构确认初次患本合同列明的重大疾病(无论一种或多种),或在保险人认可的医疗机构初次接受了本合同列明的重大手术(无论一种或多种上),保险人给付重大疾病保险金,给付金额为合同约定保险金额的2倍,本合同终止。2008年7月19日,原告王某因风湿性心脏病联合瓣膜病,在广州军区武汉总医院住院,于2008年8月10日治愈出院,共花费医疗费x.5元。2008年9月14日,原告王某向被告申请重大疾病保险金索赔,被告方以投保人故意不履行如实告知义务,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

本院认为:原、被告之间所签订的此份太平盛世.万全终身保险合同合法有效,双方应遵守最大诚信原则,严格履行合同所约定的义务。保险合同属格式合同,根据保险法的规定,保险公司对合同条款负有提示和说明的义务,特别是对一些免责条款,必须进行提示和说明,否则该条款不能发生效力,即这些条款并不是签字生效。尤其对投保人的身体健康条件,保险公司必须向投保人说明和询问,投保人亦必须向保险公司如实告知,并且保险公司的说明和询问义务应先于投保人的告知义务。在保险公司没有询问的情况下,投保人没有必须履行如实告知的义务,即投保人对该义务的履行是被动的。保险公司无证据证明其对原告王某的身体状况进行了询问,亦无证据证明对保险合同中的免责条款履行了解释说明的义务。被告公司对保险合同的是否订立具有决定性作用,如果投保人王某不具备投保的条件,被告就不应当与之签订保险合同,而被告与王某签订了保险合同,说明王某符合投保的条件,被告就有义务按合同约定支付保险金。且该保险合同自成立之日起已超过二年,保险人不得解除合同;退一步讲,即便王某不符合投保条件而投保,也是由于被告审查不严造成的,其对自己的行为应承担不利的法律后果。综上,原告王某合理的诉讼请求,本院予以支持。原告张某某是保险合同的身故受益人,本案原告王某即被保险人仍健在,原告张某某无受益权,原告张某某的诉讼请求,本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第三款之规定,判决如下:

一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起七日内支付原告王某保险赔偿金x元。

二、驳回原告张某某的诉讼请求。

三、驳回原告王某的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延期间的债务利息。

案件受理费2850元,由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。

如不服本判决,在判决书送达之日起十五日人向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于河南省周口市中级人民法院。

审判长米宏伟

审判员马殿力

审判员郭燕

二0一0年三月十七日

书记员刘洋

相关裁判文书
咨询律师
孙焕华律师 
北京朝阳区
已帮助 42 人解决问题
电话咨询在线咨询
杨丽律师 
北京朝阳区
已帮助 126 人解决问题
电话咨询在线咨询
陈峰律师 
辽宁鞍山
已帮助 2475 人解决问题
电话咨询在线咨询
更多律师
©2004-2014 110网 客户端 | 触屏版丨电脑版  
万名律师免费解答咨询!
法律热点