救助申请书（刑事被害人司法救助用）
救助申请书
申请人：王XX，男，汉族，19XX年XX月XX日出生，住址：四川省XX县XX镇XX村X组X号，身份证号：5130XXXXXXXXXXXXXX。
代理人：罗春利，北京市盈科律师事务所律师，联系电话：13811110161
申请事项：申请按北京市第三中级人民法院（2016）京03刑初XXX号刑事判决附带民事赔偿数额标准XXXXX元对申请人给予司法救助。
申请理由：
申请人的女儿王XX（女，汉族，19XX年XX月XX日出生，身份证号5130XXXXXXXXXXXXXX），因刘XX故意杀人、盗窃一案于2015年XX月被害。北京市第三中级人民法院（2016）京03刑初XX号刑事附带民事判决予以确认，生效判决书因被告人刘XX被判处死缓而无法执行附带民事部分赔偿，申请人系农民，已无劳动能力，也无生活来源，生活极度困难，故申请国家在附带民事赔偿部分XXXXX元数额内给予司法救助。
感谢党和政府的关怀！
申请人：（签名按手印）
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