医院未及时行“急诊手术”被判担主责
医院未及时行“急诊手术”被判担主责
云南天外天律师事务所 刘荣广律师
摘要：患者系刚出生不久的男婴，因误服“纽扣电池”卡在食管气管处，家属已将其及时送医院，但是某某州医院在检查确认应当急行“急诊手术”的情况下，延误了近15小时才进行手术，术后因灼伤严重，出现了气管食管瘘，继发肺部感染最终经抢救无效死亡。案件诉至法院并通过司法鉴定后，人民法院依法判决延误手术及诊断的医院承担本案的主要赔偿责任。
【案情简介】
2014年9月24日，患儿吴某某因“不慎吞入纽扣电子一枚”，到某某县医院就诊，经门诊影像学检查，发现患儿食道内有一枚约1.3cm圆形致密影，考虑食道上段异物存留。
因某某县医院不具备进一步治疗条件，患儿于当天19时转入某某州医院治疗，患儿家属代诉患者6小时前不慎被放入电子异物，某某州医院初步诊断为食管异物，治疗计划：尽快完善血常规、肝功能、电解质、胸片、心电图检查；暂禁食；急诊手术探查。2014年9月24日9:05的DR诊断报告载明：上胸部区见直径为1.4cm高密度致密影。2014年9月24日10:20在全麻下行“食管异物取出术”，术中取出金属异物一枚，见食道粘膜有大片灼伤。术后拔管困难，转入ICU进一步治疗。2014年9月25日诊断为：1、食管异物取出术后；2、肺不张，肺部感染待排；3、食道继发性损伤并感染；4、心肌损伤；5、电解质紊乱。2014年9月30日16：50：59，予充分吸痰后拔出气管插管，改面罩吸氧。2014年9月30日17:32,患儿血氧饱和度下降至79%，呼吸困难，心率175次/分，立即在全麻下行气管插管术，气管套管内吸出大量淡黄色痰，接呼吸机辅助呼吸，再次详细告知家属患者病情危重，肺部感染并发呼吸衰竭，拔管脱机困难，死亡率较高。2014年10月14日，请昆明某某医院远程会诊：诊断意见为：1、食管异物；2、重症肺炎，呼吸衰竭（肺炎克雷伯菌感染、豚鼠气单胞菌感染）；3、右小退感染。患儿目前不排除“气管食管瘘”，鉴于目前患儿机械通气下，一般情况较差，不能行相关检查明确诊断，暂停肠内营养。2014年10月21日患儿出院，出院诊断：1、食管异物；2、肺部感染；3、气管食道瘘？当天，患儿再次入住某某州医院妇儿儿一科，主要诊断为：1、肺部感染；2、食道异物取出术后。10月24日，医院为患儿行食道造影示气管食管瘘。故明确诊断为：1、气管食管瘘；2、双肺感染。2014年10月27日患儿出院。
2014年10月27日，患儿转入昆明某某医院重症监护病房治疗，初步诊断为：1、重症肺炎；2、食管气管瘘；3、营养不食Ⅰ度。2014年11月16日，诊断为：1、重症肺炎；2、食管气管瘘；3、营养不食Ⅲ度；4、卵圆孔未闭；5、右下肢包块性质待查？肝功能损伤；7、真菌感染（念珠菌）。2014年11月24日，建议完善食道碘水造影了解食管气管瘘的相关情况，向家属交代病情及予后，患儿于当天出院。
2014年11月26日，患儿再次到某某县医院治疗，2014年12月1日，患儿突发呼吸、心跳骤停经抢救无效在某某县医院死亡。死亡诊断：1、婴儿肺炎；2、食管瘘；3、重度营养不食；4、多脏器官功能衰竭。
【诉讼思路】
本案患儿家属找到本律师团队，希望本律师团队帮助维权时，患儿刚转回某某县医院治疗。家属认为本案的问题主要出在某某州医院的身上，而昆明某某医院及某某县医院均不存在问题，家属也主要想找某某州医院维权。鉴于此作为专业律师将本案可能涉及的主要问题，包括：如何选择管辖法院、如何避开地方保护、如何实现公平公正、如何最大限度的维护配方利益等等向家属作了分析说明，家属听取了本律师团队的意见，决定将昆明某某医院也作为本案的被告，将本案移至昆明本地维权，并委托本律师团队代理本案。在接受委托后，律师与当事人一起将本案昆明市某某医院及某某医院患儿的就诊病历予以封存，就在封存病历后的第二天噩耗传来，患儿在某某县医院经抢救无效死亡。
孩子死亡后，涉及的另一个问题就是是否进行尸检，作为本案的代理律师，出于对案件结果的考虑曾经建议家属进行尸检，但家属考虑当地民间风俗最终未行尸检。
【医疗损害鉴定】
患儿死亡后，根据家属的委托，本律师团队将本案诉至昆明市某某区人民法院并提出医疗过错司法鉴定申请。在诉讼过程中，经某某州医院申请，人民法院依法追加某某县医院为本案的第三人参加诉讼。后人民法院依法委托昆明某某司法鉴定中心就某某县医院、某某州医院、昆明市某某医院为患儿吴某某提供的诊疗服务是否存在过错；其过错与患儿的死亡是否存在因果关系以及过错大小程度进行鉴定。
昆明某某司法鉴定中心出具的鉴定意见书，分析说明载明：吴某某于2014年9月24日在某某县医院的诊断及时、正确、根据吴某某病情及时建议转上级医院治疗也尽到了告知义务，整个诊疗过程符合诊疗原则，无过错。吴某某到某某州医院就诊后食管异物诊断明确，除相关术前准备外，术前应做X线检查再次确认食管异物位置是否该变，为手术提供指导依据，纽扣电子吞入食道属急诊手术，若手术时间延误，电池内化学性液体渗漏则会造成化学性液体对食道粘膜的烧灼和腐蚀，后期食管瘘的可能性则增加。从某某州医院的病案记录看，吴某某入院后的抽血检查、其他检查均在短时间内及时完成，但X片的报告时间则为第二日9时左右，未及时进行影像学检查客观上延误了手术开始的时间。根据病历提供的信息，某某州医院和患者家属在病情告知及手术同意书的时间位点书写不清楚，鉴定会现场患者家属及医院关于签字时间点的描述不吻合，且影像学检查推迟在原因双方的陈述也不一致，故根据现有资料无法判断手术延误的具体原因。从整个病史及治疗过程看，首先家长监管不利造成误食纽扣电池，而电池内液体属强碱性，短时间内即对食道粘膜损伤加大，手术时间的延误可能加重食道粘膜壁的损伤，导致后期气管食管瘘的产生，另外参照相关影像学资料，手术记录及吴某某保健手册中体验的相关描述可以判定食道食管瘘并非先天性，为电池腐蚀灼伤后所致。故实施手术时间的延误与患儿气管食管瘘的产生存在一定的因果关系，医方存在手术时间延误的过错。而气管食管瘘产生可导致肺部反复感染，故后期患儿胃管拔管后反复呛奶，肺炎症状进行怪性加重。由于患儿年龄较小，感染症状重，后期又逐渐出现营养不良，贫血等表现。虽转上级医院治疗但肺部感染症状始终得不到改善，机体一般状况也逐渐低下最终死亡。因此患儿在后期治疗中逐渐出现的症状与气管食管瘘的产生存在必然联系，但是患儿死亡后未作病理解剖，故根据现有资料无法判断其最终确切死因。综上，某某州医院为患儿吴某某提供的诊疗行为中诊断正确，手术方案选择正确，但存在手术时间延误的过错，该过错与患儿气管食管瘘的形成并最终死亡存在一定因果关系，但由于根据现在资料无法判断手术时间延误的具体原因，故过错程度无法判定。昆明市某某医院对患儿的诊疗过程中诊断明确，药物作用合理、整个治疗过程符合该疾病的诊疗规范，无过错，与患儿的最终死亡后果无关。患儿于2014年11月26日在某某县医院的诊疗过程中，某某县医院的诊疗无过错。鉴定意见为：1、某某县医院对吴某某的诊断及时正确，治疗过程符合该疾病的医疗常规，无过错。2、某某州医院在为吴某某提供的诊疗行为存在手术时间延误的过错，该过错与患儿气管食管瘘的形成及最终死亡存在一定因果关系，但根据现有资料无法判断手术时间延误的具体原因，患儿死亡后未作病理解剖，故其过错程度无法判定。3、昆明某某医院在对患儿诊疗过程中诊断明确，药物使用合理，整个治疗过程符合该疾病的诊疗规范，无过错。
【鉴定人陈述】
为查明案件事实，人民法院依法通知鉴定人出庭接受各方当事人及办案法官的询问，开庭时鉴定人当庭陈述：1、吴某某到某某州医院医院救治时，距其误吞纽扣电子已过了6小时，因此DR检查（即X线检查）是食管异物取出术术前必然要做的检查，通过该影像检查才能确认异物的位置。患儿转到某某州医院后，医院应当立即进行DR检查，如果是患方拒绝检查，病历中应当有相应的记录。２、对于DR检查，片子当场就可以出来，如果是急需的，片子出来后临床医院可以自己阅片，判断是否要实施手术，因此不一定要等检查报告出来。对于出报告的时间，如果是急诊患者应当现场出具。3、对于急诊病人来说，影像学检查应该越早越好，某某州医院的病案中DR检查的医嘱开具时间是2014年9月24日，但拍片时间是2014年9月25日9时5分，这张片子对于疾病的诊断有重要指导意义，但是是某某州医院的原因还是患者家属的原因导致DR检查延误，鉴定人无法判断。4、患者术后出现食管气管瘘，该食管气管瘘的产生与手术的延误有直接的因果关系。患儿到某某州医院就诊时，异物在身体内已经有6个小时，距手术时已经接近20个小时。由于异物是电子物，有腐蚀性，如果出现渗透就会灼伤食管。手术记录中也记载在食道粘膜内大量灼伤，故手术之后应该对是否存在食管瘘进行关注。根据手术记录来看，食管瘘应当是术后形成的。患者术后在ICU病房时插管进食，故无法检查是否存在食管瘘，但是在拔管后，对于患儿喂食呛咳的情况，某某州医院未意识到是气管食管瘘引起的，直到拔管后的第6天才确诊患者是气管食管瘘。因此某某医院存在对气管食管瘘的诊断延误。5、拔管之前由于无法检查，故不能确诊是否存在食管瘘；在拔管之后，医院应当是实验性喂食，如果出现呛咳应及时关注，考虑是否有瘘。6、从疾病发展来看，手术越早做越好。鉴定人查阅了相关资料，对于纽扣电子这类碱性物质渗透的时间没有明确的标准，有些记载是5个小时，有些记载是7个小时。患儿到某某州医院就诊时，误吞异物已经6小时，因此即使医院没有延误，也不一定能挽救患者的生命。7、食管瘘不是导致患者死亡的原因，死亡是由于肺部感染导致的。8、根据某某县的DR检查，患者入住某某州医院时双肺纹理分布、走形自然，因此患者之后的肺部感染应该是手术并发症，与食管瘘无关。但是由于拔管之后，患者出现呛咳，加重了肺炎。9、关于过错参与程的问题，如果是某某州医院的原因导致手术延误，鉴定人建议医院承担主要责任；如果是患方原因导致手术延误，则医院承担同等责任。
【法院裁决】
人民法院审理后认为：《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，根据司法鉴定意见书，昆明市某某医院及某某县医院对患儿实施的诊疗行为均无过错，某某州医院存在手术时间延误的过错，并且该过错与患儿气管食管瘘的形成及最终死亡存在一定因果关系。对于手术时间延误的问题，鉴定意见书中载明由于某某州医院及在病情告知及手术同意书的时间位点书写不清，鉴定现场医院与患方陈述也不一致，故无法判断手术时间延误的具体原因。因此，就鉴定意见书本身来看，鉴定人虽然认为无法判断手术时间延误的责任是在于医方还是患方，但在最终的过错上是将该责任划给了某某州医院。故法院首先评判是否应当将手术时间延误的过错归责于某某州医院。
根据庭审鉴定人的陈述，在对患者实施异物取出术前，应当要进行DDR检查，以便明确异物的位置。故对患者的病案来说，DDR检查应是术前必须要做的检查，该检查决定医院是否应当要进行手术，并根据异物的位置确定手术方法。在没有DDR检查之前，医院无法开展此项手术。从之后的事实也看出，患儿的手术是在DDR检查报告单出来之后才进行的。因此，要判决某某州医院的手术是否延误，其实涉及两个环节，一是DDR检查是否延误，二是在DDR检查后，手术是否延误。对于DDR检查，根据检查时间来看，是在入院后14小时才做的，根据医院出具的医嘱单，医院在患儿入院的当晚就认为应当进行DDR检查，故显然DDR检查存在延误的情形。对于手术来看，手术是在DDR检查报告出具后逾１个小时进行的，考虑术前准备，因此不存在明显延误的情形。对于DDR检查延误的原因，某某州医院虽然认为是患方没有及时时行检查，但正如鉴定人所说，患儿的病情紧急，故医院应当知道DDR检查的急迫性，而从某某州医院计划对患儿实施手术的事实来看，医院也会催促患者家属尽快进行DDR检查，若患者家属拒绝检查导致不能进行手术，医院应当切将相应的风险告知患者家属，并要求家属签名。但是，由于某某州医院并没有提交证据证明系患方怠于检查，故推定医院在入院当日出具了DDR检查的医嘱，诊疗方案知情选择同意书及手术同意书，但却告知患方第二天进行DDR检查，并让患方在第二天签上述同意书，故才存在医方的时间与患方的时间不一致。鉴于以上分析，法院推定异物取出延误的责任应在于某某州医院。
其次，根据鉴定人的陈述，某某州医院还存在另一个过错，即在术后对患儿气管食管瘘的诊断延误。根据鉴定人的陈述，患儿的气管食管瘘是在术后形成的，根据某某州医院的手术记录及现有证据也不能证明患儿的食管瘘是先天性的，故法院确认患儿的气管食管瘘是在术后形成的。某某州医院是在2014年10月24日确诊患儿为气管食管瘘。2014年10月10日，患儿已经出现呕吐，当时医院已经考虑不能排除食管瘘的可能。由于当时患儿是气管插管，故无法检查确诊，但是在2014年10月18日拔管后，医院仍并未进行相应检查明确患儿是否有食管瘘。故某某州医院确实存在对患儿气管食管瘘诊断延误的情形。
综上，某某州医院存在两个过错，一是手术延误，二是术后对患儿气管食管瘘的诊断延误。对于上述过错是否造成损害后果的问题。对于手术延误的过错，鉴定中载明手术时间的延误与患儿气管食管瘘的产生存在一定的因果关系。庭审中鉴定人也再次阐述由于纽扣电子是强碱性物质，具有较强的腐蚀性和渗透性，因此其在体内的时间越长，对其接触部位造成灼伤程度越严重，并会形成瘘。根据手术记录记载，术中见食道粘膜有大片灼伤，说明纽扣电子对于食道已经造成较严重的损伤。故及早手术一定程度应当会减轻灼伤的面积和程度，进而避免术后瘘的产生。故法院确认手术时间的延误与患儿气管食管瘘的产生存在一定的因果关系。对于术后气管食管瘘诊断延误的过错，根据鉴定意见记载，气管食管瘘产生后可导致肺部反复感染。根据病历显示，患儿术后也被诊断为肺炎。由于某某州医院延误诊断，未对患儿拔管后的呛咳进行明确诊断，致使患儿在拔管后的5天内出现呛奶的情形，而呛咳也会加重肺炎，因此某某州医院诊断延误确实会加重肺炎。因此气管食管瘘的产生及延误诊断与患儿肺炎加重存在必然联系。
对于上述两个过错与患儿的死亡是否存在因果关系的问题，由于手术时间延误一定程度上导致了气管食管瘘的形成。气管食管瘘的形成和延误诊断会加重患儿的肺部感染，由于感染症状重，患儿年龄较小，后期又逐渐出现营养不良、贫血等现表现，肺部感染症状始终未得到改善，导致机体一般状况逐渐低下并最终死亡。故法院确认某某州医院的过错与患儿的死亡存在一定的因果关系。对于因果关系的大小，由于某某州医院在患儿入院后14个小时后才出具DDR检查报告单，延误时间较长；而对于食管瘘的诊断也在拔管后（即具备检查条件后）五天才予以确诊，故被告确实存在较大过错。但是，事发时患铁尚未满月，正是由于患儿家属未尽到监护义务才致使患儿误吞纽扣电子。在患儿误吞纽扣电子至入住某某州医院时已间隔６小时，故不排队异物已经渗漏并灼伤食道粘膜的可能性。此后，虽然手术时间延误一定程度上导致了气管食管瘘的形成，而气管食管瘘的形成和延误诊断会加重患者的肺部感染，但由于鉴定人已陈述患儿死亡是肺部感染导致，而肺部感染系术后并发症，故气管食管瘘并不是死亡的直接原因；加之患儿年龄较小，术后恢复也会存在更多的难度和风险，故法院判令某某州医院对患儿吴某某的死亡承担60%的责任（即主要责任）。
【律师点评】
本案系医疗机构明知应当及时行“急诊手术”而由于各种原因延误手术时间，而导致患者病情加重并最终经抢救无效死亡的典型案件。就因为十几个小时便使一名刚出生不久的婴儿丧命，导致这样的后果是多方面的原因造成的，作为患儿的家属有监管孩子的义务，同时应当尽量避免婴幼儿接触到可能对自身造成伤害的物品，比例：电池、钉子、小刀、针等物品。婴幼儿不宜玩废旧电池（电子），废旧电池，一般光亮异常，常引起孩子的好奇而作为玩具。孩子若误吞这些电池，4 ～6小时后，金属外壳被胃液溶解，里面的水银或其他化学物质就会直接进入胃中，导致胃穿孔，甚至危及生命。目前，由于家用电器的普及，高能电池、微型电池已经成为一种环境公害。少年儿童要树立环保意识，对这些废弃物要注意收集、统一存放，切不可当做玩具玩，以免危害身体健康、破坏自然环境。
而对于医疗机构来讲，治病救人是其法定职责，但要真正履行好这一职责跟各方面的因素有关，但无论如何作为当地最大也是各方面条件均是最好的医院，更应当尽到高度的注意义务，面对患者的生命健康受到病魔的威胁时，不应当藐视患者的生命健康权而置于不顾。以本案视之，某某州医院明知患儿应当及时行“急诊手术”，而且也清楚的知道患儿误吞的是具有强烈腐蚀生的“纽扣电子”。在治疗计划也按排急行手术的情况下，确在第二天才行DDR检查进行手术本就是不应当出现的事情，无论出于何某原因都不应免除该院的责任。而作为本案的办案律师，从家属那里面得知出现这种情况的原因是原本应当在当天手术，但是由于主刀医生因个人的私事不在医院，值班医生给其打电话后表示回不来，因此才把手术拖到了第二天，最终导致了本案的严重后果的出现。若真是这样，那医院及医生的行为无论从哪一个角度都是不可原谅的。无论是医院、法官、律师、还是旁通老百姓都不紧要问，那么大的一家医院就没有能再做这个手术的医生吗？回答是否定的。
另外，在此提醒广大的患者及家属，由于医疗纠纷案件系专家侵权案件，且专业性较强。在发生医疗纠纷后千万不要盲目维权，维权一定得在专业律师的指导下进行，否则很可能一败涂地、后悔莫及。
