投保人

The Applicant

姓名：

Name：

地址：

Address：

被保险人

The Insured

姓名：

Name：

职业：

Occupation：

性别：

Sex：

年龄：

Age：

健康情况：

Condition of Health：

地区范围

Geographical Area

受益人及地址

The Beneficiary with Address

伤亡保险

Death of Injury Cover

人民币

Renminbi Yuan

附加医药费保险

Addtitional Cover for

Medical Expenses

人民币

Renminbi Yuan

保险期限

Insured period

个　　月　　自　　　至　　二十四小时止

month（s) from 　　　to 　　at 　24：00

备　注

Remarks

日期                投保人签名

Date　　　　　　    Applicant's Signature__________　　　　　　　　　　　　

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类别　　　　　　　　　　费率　　　　　　　　　　保费　　　　　　　　　保单号码

Classification　　　　　Rate　　　　　　　　　　Premium　　　　　　　 Policy No．_________