投　保　单　位

被保险人人数

　人（另附被保险人名单一式三份）

被保险人的受益人

按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据

保险金额总数

人民币

（大写）_________

保　险　费　率

每年每千元　　元　　角

保　险　费　

人民币

（大写）_________

保　险　期　限

自　　年　　月　　日零时起

至　　年　　月　　日二十四时止　

被保险人从事主要工种

备　　　注

每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额　　元。