投保人/单位

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联系人：

被保人：预计　　人

项目名称及地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合同号

受益人：

地区范围：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　境内包括由中国至　　　往返路程

总保险金额：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（每人　　）

保险期限：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　个月从　　年　　月　　日至　　年　　月　　日二十四小时止

日期：　　　　　　　　　　　　　　　投保人签章　

本公司自用

费率：　　　　　　　　　　　　保费：　　　　　　　　　　　　折合率：