保险单号码：____________

　　本公司根据团体人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。

　　保险公司：______（签章）　　　

______年______月______日

    附：

    团体人身意外伤害险保险单是保险人签发给投保人的订立人身意外伤害保险合同的书面凭证。在发生保险事故后，该保险单既是被保险人索赔的依据，也是保险人履行赔偿义务的根据。

    保险人应在保险单中填具保险单号码（须与投保单一致）、投保单位、被保险人数、保险金额总数、保险费率、保险费、保险期限以及特别约定。如果投保人附加投保意外伤害医疗保险则在特别约定栏中注明，分期缴费也须在此注明。

    保险人在制单时，还应仔细审查“团体意外伤害保险被保险人名单”中的填写内容是否真实可靠，要保证被保险人的情况符合本保险的保险对象的要求。保险人填毕保险单各项后应签章、注明日期，并及时交给投保人。