医疗机构名称

地址

序号

执业许可证编号

电话

邮政编码

床位数

日门诊量

有麻药处方权医师数

医

疗

机

构

负

责

人

姓名

负

责

医

师

姓名

负

责

药

剂

人

员

姓名

印鉴及签字

印鉴及签字

印鉴及签字

负责药剂人员      年        月毕业于               现职称

采购人员印鉴及签字   

身份证号码 ：

备注

医疗机构：

                                  （公章）

                                            年     月    日

区、县（市）卫生局意见：

（公章）

 年   月    日

县（市）药品监督管理部门意见：

（公章）

 年    月    日

市卫生局意见：

（公章）

                年   月    日

市食品药品监督管理局意见：

（公章）

                年   月    日

说明：