编号：____

　　　　　　　　　　　　企业名称（盖章）：__________________

　　　　　　　　　　　　隶属部门（盖章）：__________________

　　　　　　　　　　　　法定代表人（签字）：________________

　　　　　　　　　　　　企业负责人（签字）：________________

　　　　　　　　　　　　申请日期：_______年_______月______日

　

 

_______省药品监督管理局制

　

 

填报说明

 

　　1．本表由申请核发《药品经营许可证》的企业填写，一式四份，报所在地省辖市药品监督管理部门。

　　2.隶属部门指企业直接隶属的部门或单位。

　　3.非企业法人单位填写企业负责人。

　　4.所属经营单位情况填隶属于本企业的，从事药品经营活动的分支机构。

　　5.申请核发《药品经营许可证》的企业必须同时提交下列资料：

　　（1）对照《药品经营许可证》验收标准的自查报告；

　　（2）企业经营管理、质量管理制度目录；

　　（3）按规定必须配备的专职技术人员、质量管理人员资格证明复印件；

　　（4）所在地企业省、省辖市药品监督管理部门需要提供的其它材料。

    6.本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

 

企业名称

建立日期

地　　址

邮政编码

经济性质

经营方式

电　　话

法人代表

职　　称

从事药品经营工作年限

企业负责人

职　　称

从事药品经营工作年限

质量负责人

职　　称

从事药品经营工作年限

经营范围

固定资产

从 业 人 员 数

总人数

执业药师

总数

副主任 药　师

主管药师

药师

药士

其它

质量管理机构

总人数

执业药师

副主任药师

主管药师

药师

药士