申请机构名称

注册地址

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法人代表姓名

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联络人姓名

电话

申请注销原因

申请机构意见

法人代表签字：

单位盖章：

年   月   日

发证机关意见

负责人签字：

单位盖章：

年   月   日

准予注销日期

                     年   月   日

注意事项

申请机构须提交本《申请表》一式两份、《申请报告》及所持《许可证》原件。

备  注