________________公安警署（派出所）：

　　________先生/女士居住你辖区________路________弄________号________室，任_______________公司企业法定代表人，现向我局申请《广播电视节目制作经营许可证》。

　　根据国家广播电影电视总局第34号令，第六条第三款的规定：“在申请之日前三年，其法定代表人无违法违规记录……。”

　　敬请贵方协助提供申请者无违法违规记录的证明。

上海市文化广播影视管理局
行政事务受理中心

　　公安部门的意见：__________________________

经办人：__________________
公安部门（盖章）__________
__________年______月____日