撤案申请表（药品监督）
（ ） 撤申[ ] 号
案由：_______________________________________________________________________
当事人：_____________________________法定代表人（负责人）：__________________
地址：_______________________________联系方式：______________________________
案件来源：___________________________立案时间：_________年________月________日
案情调查摘要：_______________________________________________________________
撤案理由：___________________________________________________________________
承办人：________、________
_______年_______月______日
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审核意见： 机构负责人：_____ 年 月 日 |
审批意见： 主管领导：________ 年 月 日 |
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