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撤案申请表(药品监督)

(   ) 撤申[   ] 号

    案由:_______________________________________________________________________
    当事人:_____________________________法定代表人(负责人):__________________
    地址:_______________________________联系方式:______________________________
    案件来源:___________________________立案时间:_________年________月________日
    案情调查摘要:_______________________________________________________________
    撤案理由:___________________________________________________________________


承办人:________、________
_______年_______月______日

审核意见:

 

 

机构负责人:_____

年  月 

审批意见:

 

 

主管领导:________

年  月 


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