原告梁某，男，X年X月X日出生，汉族，个体户，住（略）。

委托代理人吴伟光，广西桂港律师事务所律师。

被告中国大地财产保险股份有限公司平南支公司，住所地平南县X镇X路X号。

负责人胡某，该支公司经理。

委托代理人彭某某，女，X年X月X日出生，汉族，贵港市中心支公司职员，住（略）-X-X室。

原告梁某与被告中国大地财产保险股份有限公司平南支公司（以下简称“大地财保平南支公司”）财产保险合同纠纷一案，本院于2011年4月27日立案受理。依法由审判员欧阳卓适用简易程序公开开庭进行了审理。原告梁某的委托代理人吴伟光、被告大地财保平南支公司的委托代理人彭某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告梁某诉称，2011年1月1日20时40分，何锟驾驭原告所有的桂x号轿车由思旺镇X镇方向行驶，至思旺镇X村X路段，与对向而来由陆俊宏驾驭搭乘陆永秋的桂x号普通二轮摩托车发生碰撞，造成陆俊宏、陆永秋受伤、两车不同程度损坏的交通事故。该事故经平南县交警大队认定，何锟负事故的全部责任，陆俊宏、陆永秋不负事故责任。因本案交通事故，原告支付了陆俊宏、陆永秋医疗费x.04元。原告于2010年10月28日为桂x号轿车向被告分别投保了机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险，保险期间为一年。本案的交通事故发生在保险合同有效期内，被告依法应当在交强险和第三者责任险限额内承担赔偿责任。原告在平南县交警大队的调解下支付了陆俊宏、陆永秋医疗费x.04元后向被告申请理赔，但被告未能依约向原告全额赔付，无理扣减了9530.42元。故请求法院依法判令被告在本案机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的责任限额内赔付其扣减的医疗费9530.42元。

原告对其陈述事实在举证期限内提供的证据有：1、原告身份证一份，证实原告的主体资格；2、保险单及保险条款各二份，证实桂x号轿车在被告公司投保有交强险和第三者责任险的事实；3、行驶证一份，证实桂x号轿车的车主是原告梁某；4、道路交通事故认定书一份，证实驾驭桂x号轿车的何锟负事故的全部责任以及双方调解的结果；5、病某、疾病某明书、出院证、医疗收据等，证实受害人陆俊宏、陆永秋因事故受伤住院治疗及所用医疗费的情况；6、被告公司的理赔费用拟算表二份，证实被告扣减两个受害人医疗费9530.42元而未经原告方认可的事实；7、住院费用清单共七页，证实受害人陆俊宏、陆永秋住院用去的医疗费用。

被告大地财保平南支公司辩称，本案是保险合同纠纷，应按照保险合同的约定进行理赔。对陆俊宏、陆永秋用去的x.04元医疗费，被告公司是依照保险条款的约定按照国家基本医疗保险标准核定理赔的医疗费用，扣减9530.42元非医保用药费用，是符合保险合同的约定及国家相关规定的标准，对原告的诉讼请求，依法应予驳回。

被告为其辩解在举证期限内提供的证据有：1、保险单抄件及保险条款各一份，证实原、被告签订保险合同时已特别约定了医疗费用要按照基本医疗保险的规定来核定；2、医疗费用审核费用说明表两份，证实被告扣减9530.42元非医保用药的清单；

经过开庭质证，被告对原告提供的证据1、2、3、4、5、6、7的真实性均无异议；原告对被告提供的证据1、2的真实性也无异议，但认为被告在原告投保时对保险条款中关于“国家基本医疗保险标准”没有作出明确具体的说明，该条款对原告不产生法律效力。本院对原、被告提供的上述证据的真实性予认定。

综合全案证据及庭审笔录，本院确认以下法律事实：2010年12月28日，原告梁某为其所有的桂x号轿车在被告大地财保平南支公司分别投保了一份机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）和机动车第三者责任保险（以下简称“第三者险”），并购买了不计免赔特约险，两份保险的被保险人均为原告梁某，保险期限均为一年，保险期间自2010年11月15日零时起至2011年11月14日二十四某止。交强险的医疗费用赔偿限额为x元，第三者险的保险金额为x元。交强险条款第十九条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额”；第三者险条款第二十七条第一、二款约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”。

2011年1月1日20时40分，何锟驾驭原告所有的桂x号轿车由思旺镇X镇方向行驶，至思旺镇X村X路段，与对向而来由陆俊宏驾驭搭乘陆永秋的桂x号普通二轮摩托车发生碰撞，造成陆俊宏、陆永秋受伤、两车不同程度损坏的交通事故。该事故经平南县交通警察大队作出认定，何锟负此事故的全部责任，陆俊宏、陆永秋不负事故责任。事故发生后，陆俊宏、陆永秋分别到平南县思旺中心卫生院和平南县同安骨伤医院住院治疗，共用去门诊及住院医疗费x.04元，在交通警察大队的调解下，原告已赔偿了陆俊宏、陆永秋上述医疗费用。原告赔偿后，向被告申请理赔，被告依照保险条款的约定，按照国家基本医疗保险标准的规定进行核定，剔除了9530.42元非医保用药及检查费等，在原告投保的交强险及第三者险的限额内进行了理赔。原告认为被告以9530.42元属医保外用药费用为由予以扣除没有依据，遂向本院提起诉讼，请求被告在本案机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的责任限额内赔付其扣减的医疗费9530.42元。

本院认为，原告梁某与被告大地财保平南支公司签订的二份保险合同，均是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受到法律的保护。原告所有的被保险车辆在保险期间内发生交通事故，被告大地财保平南支公司应按照双方当事人在涉案的二份保险合同中的约定予以赔偿。关于本案二份保险合同中双方争议的条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题，交强险条款第十九条和第三者险条款第二十七条约定“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该两条规定，原、被告有不同的理解，被告认为该规定的含义是“医保外用药不予理赔”，原告则认为该条款中的“国家基本医疗保险标准”并无明确说明具体的含义，被告将其定义为“医保外用药不予理赔”无法律依据。根据《中华人民共和国合同法》第四某一条的规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。因此，在本案二份保险合同中争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于被告公司的解释。即使该争议条款可以理解为“医保外用药不予理赔”，但该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。被告依据的上述条款属于限制保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，被告作为保险人应尽告知说明的义务，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任。本案被告没有提供证据证明被告已经向原告陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义，所以，即使该条款可以理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。

此外，国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病某险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而本案的二份保险合同是商业性的保险合同，保险人收取的保险费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，如果按照被告“医保外用药不予理赔”的主张对争议条款进行解释，就明显降低了被告的风险，限制了原告梁某的权利，被告按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。因此，原告既然投保有不计免赔特约险，被告应当按照实际支出的医疗费用进行理赔，被告扣除9530.42元医疗费用没有法律依据，原告要求被告在机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的责任限额内赔付被扣减的医疗费9530.42元的诉讼请求，合理合法，本院依法予以支持。被告提出的答辩意见，没有法律依据，本院依法不予采信。

综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第三十九条、第四某一条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条第三、四某、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，判决如下：

被告中国大地财产保险股份有限公司平南支公司给付原告梁某保险金9530.42元。

案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国大地财产保险股份有限公司平南支公司负担。

上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十五日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或贵港市中级人民法院递交上诉状正本一份，副本三份，上诉于贵港市中级人民法院，并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉受理费50元（贵港市中级人民法院开户行为：农业银行贵港分行营业部。受理费帐号为：（略））。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。

审判员欧阳卓

二0一一年六月十三日

书记员黄缓健