上诉人（原审原告）陈某甲。
上诉人（原审原告）陈某乙。
委托代理人陈某甲，基本情况同上。
上诉人（原审被告）河南省滑县人民医院。
法定代表人宋某某，院长。
上诉人陈某甲、陈某乙与上诉人河南省滑县人民医院（以下简称滑县人民医院)医疗损害赔偿纠纷一案，陈某甲于2007年4月20日向河南省滑县人民法院提起诉讼，要求滑县人民医院赔偿其医疗费、护理费、死亡赔偿金等各项费用x.45元；河南省滑县人民法院于2008年1月7日作出（2007）滑民初字第X号民事判决，陈某甲和滑县人民医院均不服，向本院提起上诉；本院受理后，于2008年9月15日作出（2008）安民二终字第X号民事裁定，撤销河南省滑县人民法院（2007）滑民初字第X号民事判决，发回河南省滑县人民法院重审；河南省滑县人民法院在重审过程中依法追加陈某乙为本案的共同原告，并于2009年9月25日作出（2008）滑民初字第X号民事判决，陈某甲、陈某乙、滑县人民医院均不服，向本院提起上诉；本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。陈某甲及其委托代理人段永生、陈某乙的委托代理人陈某甲、滑县人民医院的委托代理人李跃州、范希魁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院原审查明：2004年3月12日晚，陈某甲的丈夫万如华因病入住滑县人民医院内一科住院治疗，入院诊断为：1、冠心病、急性前壁心肌梗死，心衰，心源性休克，心房颤动；2、慢性支气管炎；3、陈某性脑梗死。2004年3月21日晚，因同病房内其他病人死亡未得到及时处理，万如华被抬回家中，并于3月22日办理了出院手续。3月24日，万如华病情加重，再次入住滑县人民医院内一科，诊断为：冠心病、心衰、前壁心梗。住院治疗11天后于4月4日再次出院，出院诊断为：冠心病、急性前壁心肌梗死，心衰等，出院医嘱为：转上级医院治疗。4月4日万如华被转至新乡医学院第三附属医院继续治疗，被诊断为：慢性支气管炎急性发作、肺气肿、急性心肌梗死、心率失常、心力衰竭、脑梗死。4月5日，万如华在新乡医学院第三附属医院经抢救无效死亡。万如华在滑县人民医院两次共住院治疗21天，支付医疗费x.6元，扣除医保费用为2978.4元。滑县人民医院在万如华第二次住院后没有书写新的病历，而是在第一次住院病历的病程记录中记录了第二次住院的情况，医嘱记录、护理记录、医嘱单与一日清单存在不一致的现象。2005年11月17日，安阳市医学会受滑县卫生局委托，对滑县人民医院对万如华的诊疗行为是否存在过失，是否构成医疗事故进行了医学鉴定。医患双方均提交了病历等有关材料。2005年12月27日安阳医学会作出安阳医鉴[2005]X号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本例不属于医疗事故。鉴定费2000元。陈某甲不服，向河南省医学会申请重新鉴定，但因陈某甲对病历不予认可，河南省医学会未受理。2004年12月30日陈某甲因病入住滑县中心医院治疗，共住院10天，支付医疗费1462.6元。
原审法院原审认为：根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项之规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，本案中，双方当事人发生医患纠纷后，滑县卫生局委托安阳医学会对滑县人民医院的诊疗行为是否存在过失，是否构成医疗事故进行医学鉴定，鉴定结论为不属于医疗事故。陈某甲对该鉴定结论不服，申请重新鉴定，但又因陈某甲对病历不予认可导致无法进行重新鉴定。滑县人民医院在万如华第二次住院后没有书写新的病历，而是在原住院病历的病程记录中记录了第二次住院的情况，不符合病历的书写规范，且滑县人民医院在诊疗过程中存在医嘱记录与护理记录、医嘱单与一日清单不一致的现象，在万如华出院时亦没有诊断出肺气肿这一病症；因此，滑县人民医院作为医疗机构，虽其诊疗行为不构成医疗事故，但其并未提交充分的证据证明其诊疗行为与患者的死亡之间不存在因果关系，故对于陈某甲的损失，其应负相应的赔偿责任。万如华因胸骨后疼痛入院治疗期间，陈某甲没有充分的证据证明患者中途出院已经医院方许可，以致万如华因病情加重再次入院治疗，患方的行为亦存在一定的过错，结合本案案情，考虑患者自身疾病情况，滑县人民医院承担50%的责任为宜。本案在审理过程中查明万如华有一子，其应为本案的赔偿权利人，因无人知晓其名字和联系方式，无法通知到庭，对其应享有的权利，依法予以保留。陈某甲要求赔偿医疗费2978.4元，本院予以支持；主张护理费1150元，数额过高，每天按10元计算，共住院21天，计210元；主张丧葬费x元，数额过高，依标准计算为8490.5元；主张的死亡赔偿金x.85元、鉴定费2000元，符合法律规定，予以支持；主张的精神抚慰金20万元，数额过高，酌定为5000元；其他诉讼请求，证据不足，不予支持。滑县人民医院以其诊疗行为不存在过错，不应承担责任为由予以抗辩，因未提供充分证据，其理由不能成立。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、滑县人民医院于本判决生效后十日内赔偿陈某甲医疗费2978.4元，护理费210元，丧葬费8490.5元，死亡赔偿金x.85元，交通费700元，鉴定费2000元，共计x.75元的50%即x.38元，精神抚慰金5000元，合计x.38元；二、驳回陈某甲的其他诉讼请求。案件受理费5440元，由陈某甲负担3500元，滑县人民医院负担1940元。
本案发回重审后，原审法院重审查明：2004年3月12日晚，陈某甲的丈夫万如华因病入住滑县人民医院内一科住院治疗，入院诊断为：1、冠心病、急性前壁心肌梗死，心衰，心源性休克，心房颤动；2、慢性支气管炎；3、陈某性脑梗死。2004年3月21日晚，因同病房内其他病人死亡未得到及时处理，万如华被抬回家中，并于3月22日办理了出院手续。出院证显示病情同入院诊断病情，医嘱为：继续药物治疗。滑县人民医院病历上显示的医嘱为：卧床、继续用抗栓、缺血用药，不适随诊。3月24日，万如华病情加重，再次入住滑县人民医院内一科，诊断为：冠心病、心衰、前壁心梗。4月4日万如华被转至新乡医学院第三附属医院继续治疗（当日未在滑县人民医院办理出院手续），4月5日，万如华在新乡医学院第三附属医院经抢救无效死亡。滑县人民医院4月4日的出院病历记载：入院后给予抗心肌缺血、改善心功能，活血化瘀，对症支持治疗，后出现慢性支气管炎急性发作，频发室早，心肺功能恶化，虽经积极治疗，效果不佳，且一天来三次出现阵发性意识不清，每次持续半分钟左右，今日转上级医院治疗。出院诊断为：冠心病、急性前壁心肌梗死，心衰，心房颤动，频发性早搏，慢性支气管炎急性发作，呼吸衰竭，陈某性脑梗死；出院医嘱为：转上级医院治疗。4月4日新乡医学院第三附属医院对万如华诊断为：慢性支气管炎急性发作、肺气肿、急性心肌梗死、心率失常、心力衰竭、脑梗死。
滑县人民医院的现存病历记录情况是，万如华第二次住院后没有书写新的病历，而是在第一次住院病历的病程记录中记录了第二次住院的情况，医嘱记录、护理记录、医嘱单均为第一次住院和第二次住院的交叉记录，并有多处涂改、刮擦痕迹；同时这些记录中的用药与一日清单用药存在不一致的现象；3月12日入院长期医嘱、临时医嘱由韩金霞书写，而病历由李跃州书写；4月3日的两次心电图检查没有检查报告，检查结果未在病程记录中显示。护理记录方面，3月17日前为重症监护，以后为一般护理（万如华因病重第二次住院）。
2005年11月17日，安阳市医学会受滑县卫生局委托，对滑县人民医院对万如华的诊疗行为是否存在过失，是否构成医疗事故进行了医学鉴定。医患双方均提交了病历等有关材料。2005年12月27日安阳医学会作出安阳医鉴[2005]X号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本例不属于医疗事故。鉴定费2000元。陈某甲不服，向河南省医学会申请重新鉴定，但因陈某甲对病历不予认可，河南省医学会未受理。2009年1月31日，滑县人民医院又自行委托安阳民众法医临床司法鉴定所进行了鉴定，鉴定结论为：滑县人民医院对患者万如华的医疗行为不存在过错，与患者万如华的死亡之间不存在因果关系。万如华在滑县人民医院两次共住院22天，支付医疗费x.7元；在新乡医学院第三附属医院住院1天，支出医疗费3172.9元；在两地共住院23天，支出医疗费x.60元，交通费700元。2004年12月30日陈某甲因病入住滑县中心医院治疗，共住院10天，支出医疗费1462.6元。
另查明，万如华，男，1926年12月出生，与陈某甲于1990年结婚，婚后陈某甲带陈某乙与万如华共同生活。
原审法院重审认为：本案的关键问题是滑县人民医院在为万如华的诊疗过程中是否存在过错以及过错责任的大小。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项之规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，本案中，滑县人民医院提供的病案记录显示，其在病历记载中两次住院病程记录和病历医嘱记录与护理记录、医嘱单互相穿插记录，给病人的检查记录不全、有多处涂改、擦刮痕迹、病历首页第二次入院病案号写在第一次入院病案号前面。万如华在2004年3月12日入院时长期医嘱和临时医嘱均由韩金霞书写，而病历由李跃州书写。这些病历记录违反了《病历书写基本规范（试行）》要求的强制性规定。滑县人民医院在病历中记载的治疗过程，2004年3月29日已发现万如华慢性支气管炎急性发作，心肺功能继续恶化，病情危重，治疗较棘手，但仍然没有对万如华进行会诊、作痰培养，查找病因进行针对治疗。病人病情危重，并没有进行重症监护而是进行一般护理直至病人转院。这些均不能证明滑县人民医院在整个治疗过程中不存在过错。安阳市医学会作出的安阳医鉴[2005]X号医疗事故技术鉴定和滑县人民医院自行委托的鉴定，因滑县人民医院所提供的鉴定依据均是记录不完整、不客观的病历，也就可能导致结论的不正确，故该两份鉴定结论均不能作为定案依据。但从万如华本身病情看：1、冠心病、急性前壁心肌梗死，心衰，心源性休克，心房颤动；2、慢性支气管炎；3、陈某性脑梗死；当时已78岁高龄的万如华的病情已相当严重，生命已受到严重威胁，结合万如华自身身体素质，也就不排除万如华在正常治疗情况下仍可能出现死亡的结果。因此，万如华的死亡有滑县人民医院的责任同时也有其自身的原因；法院酌定滑县人民医院承担80%的责任，万如华自身承担20%的责任。
关于赔偿问题，陈某甲、陈某乙主张的医疗费x.60元，系万如华在两地医院的实际支出，予以全部确认；护理费1150元，依据2006年度河南省职工日平均工资67.64元，计算23天，应为1555.72元，但其主张1150元，故确认为1150元；克扣药费2394.38元，因该款包含在其主张的医疗费中，对此不予支持；丧葬费x元，依据2006年度河南省职工年平均工资x计算6个月，为8490元；死亡赔偿金x.85元，按2006年度河南省城镇居民人均可支配收入9810.26元，万如华已78岁，计算5年，为x.30元，但其主张x.85元，故确认x.85元；交通费700元，符合本案实际情况，予以全额确认；鉴定费2000元，符合法律规定，予以确认；精神抚慰金20万元，数额过高，依据本案实际，结合万如华的实际身体情况及年龄因素和当地生活水平，酌定为5000元；对于陈某甲本人的住院支出1462.60元及护理费245元，因其不能举证证明与本案有直接因果关系，不予支持；案件代理费7600元，因不是必须发生的费用，且不符合法律规定，不予支持；主张滑县人民医院书面赔礼道歉，因其已得到足额经济赔偿，该项请求不宜支持；主张医院应增强为患者用药的透明度，因该项请求不属民事法律调整的范围，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项、《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、滑县人民医院于判决生效后十日内赔偿陈某甲、陈某乙医疗费x.60元、护理费1150元、丧葬费8490元、死亡赔偿金x.85元、交通费700元、鉴定费2000元，共计x.45元的80%即x.96元及精神抚慰金5000元；二、驳回陈某甲、陈某乙的其他诉讼请求。案件受理费5440元，由陈某甲、陈某乙负担4352元，由滑县人民医院负担1088元。
陈某甲、陈某乙不服原审判决，向本院提起上诉称，原审判决认定事实错误、责任划分不当，赔偿数额过低，请求二审法院撤销原判，改判滑县人民医院赔偿物质性损失和精神抚慰金共计x元。
滑县人民医院不服原审判决，向本院提起上诉称：原审判决认定事实不清，两份鉴定结论应当作为定案依据；对方未提供有效证据证明其主张；原审程序违法；请求二审法院撤销原判，驳回对方的诉讼请求。
本院审理查明的事实除与原审法院重审查明的事实相同外，另查明，万如华本人有一亲生子；陈某乙生于1983年，在1990年陈某甲与万如华结婚后，三人即共同生活在一起。
本院认为：判断滑县人民医院是否应当对万如华的死亡承担损害赔偿责任及承担责任的比例，应当结合具体案情，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”所确定的证明责任，综合考量双方提交证据的证明力进行裁判。本案中，滑县人民医院提供的万如华的病案记录存在前后两次住院病程记录和病历医嘱记录与护理记录、医嘱单交叉记录、检查记录不全、未附检查资料、病历首页第二次入院病案号写在第一次入院病案号前面、有多处涂改、擦刮痕迹等问题，这些问题的存在使患方无法相信其客观真实性，同时也无法证明滑县人民医院在对万如华的诊疗过程中不存在过错。关于滑县人民医院认为安阳市医学会和安阳民众法医临床司法鉴定所出具的两份鉴定意见书应当作为定案依据从而认定院方不构成医疗事故、不存在医疗过错的上诉理由，均因两次鉴定所依据的病历记录系不为患方所认可的病历，故鉴定结论存在一定的瑕疵，不宜作为定案依据，该上诉理由不成立。关于滑县人民医院上诉称对方未提供充足证据支持其主张，经查，陈某甲、陈某乙在原审中提供了万如华的住院病历、医疗费单据等证据证明双方存在医患关系及遭受的损失，至于医院在诊疗过程中是否存在过错以及过错程度的举证责任在医院方而不在患方，故滑县人民医院的该条上诉理由也不能成立。关于滑县人民医院上诉称原审程序违法，其不知陈某乙何时参加诉讼，经查，原审法院重审笔录中明确显示开庭时陈某乙作为共同原告参加诉讼各方均知情，故该条上诉理由亦不成立。关于陈某甲、陈某乙上诉称原审认定事实错误、责任划分不当，认为万如华的死亡完全系滑县人民医院用药管理混乱、贻误病情所致，滑县人民医院应负全部责任；因万如华住院时已78岁且患有冠心病、急性前壁心肌梗死、心衰、心源性休克、心房颤动、慢性支气管炎、陈某性脑梗死等严重威胁生命健康的多种疾病，法院在对造成万如华死亡的原因进行评判时，不能不考虑万如华自身的健康状况，基于此，原审法院判令滑县人民医院承担80%的责任、万如华自身承担20%的责任并无不当，陈某甲、陈某乙的该条上诉理由不能成立。关于陈某甲、陈某乙上诉称原审赔偿数额过低，应按原审法院重审时上一年度职工平均工资和城镇居民人均可支配收入计算赔偿数额，请求二审法院撤销原判，改判滑县人民医院赔偿物质性损失和精神抚慰金共计x元；根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款之规定，“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度；发回重审后虽然原审法院仍按照一审程序审理，但主要是进一步查明事实、纠正程序错误，不会对法定的计算标准产生影响；故原审法院重审时按照第一次一审程序中法庭辩论终结时上一年度政府统计部门公布的相关数据作为计算赔偿的标准是正确的，而且根据案情和当地居民实际生活水平确定精神抚慰金5000元亦无不当；陈某甲、陈某乙的该条上诉理由亦不能成立。
关于万如华的亲生子，根据法律规定，其有权作为赔偿权利人参加本案诉讼，但因无法通知到其本人，故其享有的权利其可以另行主张。陈某乙7岁时便开始与万如华共同生活，其与万如华已形成有抚养关系的继父子关系，根据法律规定，其有权作为赔偿权利人参加诉讼。
综上，滑县人民医院和陈某甲、陈某乙的上诉理由均不成立，原审判决认定事实清楚，证据充分，程序合法，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5440元，由滑县人民医院负担2720元，由陈某甲、陈某乙负担2720元。
本判决为终审判决。
（此页无正文）
审判长智咏梅
审判员李自强
代理审判员邢永亮
二0一0年七月十二日
代书记员平玉珠
安法网X号
