申请人名称：______________________________
　　申请人地址：______________________________
　　邮政编码：________________________________
　　联系人：__________________________________
　　电话（含地区号）：________________________
　　传真（含地区号）：________________________
　　代理组织名称：____________________________
　　商标注册号：______________________________
　　类别：____________________________________
　　补发证明事项：____________________________

申请人章戳（签字）：______________
代理组织章戳：____________________
代理人签字： _____________________

　　注：1．未委托代理的，不需填写代理项目。
　　　　2．收费标准：出具商标证明费100元。
　　　　3．补发证明事项一栏内应填写“变更注册人、变更商标其他事项、转让、续展”中的一项。
　　　　4．共有商标申请补发证明，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。