中华人民共和国国家工商行政管理局商标评审委员会：
　　我厂/________前以第________类________注册商标（证号________）申请续展，经商标局于________年________月________日以第________号通知书驳回。依照《商标法实施细则》的有关规定，现申请复审，请你会予以决定。
　　理由如下：
　　申请人名称________________________
　　申请人地址________________________
　　联系人________电话________（章戳）
　　邮政编码__________________________
　　____________年__________月______日
　　评审费
　　代理人名称________________________
　　代理人地址________________（章戳）
　　联系人____________________________
　　电话______________________________
　　____________年__________月______日
　　邮政编码__________________________

　　说明
　　根据我国《商标法实施细则》第23条的规定，申请商标续展注册的，应当符合商标法的有关规定，对于不符合商标法规定的，商标局不予核准，予以驳回。对被驳回的续展申请，申请人可以在收到驳回通知之日起15天内，向商标评审委员会申请复审。申请复审即应填写本表。