质权人名称：____________________
　　法定代表人：____________________
　　电话（含地区号）：______________
　　地址：__________________________
　　邮政编码：______________________
　　代理组织名称：__________________
　　出质人名称：____________________
　　法定代表人：____________________
　　电话（含地区号）：______________
　　地址：__________________________
　　邮政编码：______________________
　　代理组织名称：__________________
　　质押商标注册号：________________
　　申请质押原因：__________________
　　质押担保主债权种类：____________
　　质押担保主债权数额：____________
　　评估价值：______________________
　　质押价值：______________________
　　质押期限自：____________________
　　至：

质权人章戳（签字）：____________　　　出质人章戳（签字）：____________
代理组织章戳：__________________　　　代理组织章戳：__________________
代理人签字：____________________　　　代理人签字：____________________

　　注：1．未委托代理的，不需填写代理项目。
　　　　2．马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。
　　　　3．共有商标质押，“出质人”一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。