申请日期__________________
　　申请编号__________________
　　类别______________________
　　申请人名称________________
　　申请人地址________________
　　联系人____________________
　　电话号码__________________
　　经济性质__________________
　　邮政编码__________________
　　证件名称__________________
　　证件号码__________________
　　发证机关（章戳）__________
　　______年_______月_______日
　　商标规费：________________
　　代理人：__________________
　　地址：____________________
　　（章戳）
　　_______年_______月______日