国家工商行政管理局商标局：
　　现拟以商标，__________使用于商品分类表第______类的下列商品，申请注册。
　　商品名称　商品用途　主要原料　技术标准 
　　国家　　　部颁　　　行业　　　自定
　　申请人：_________（章戳）
　　地址：___________________
　　营业执照号：_____________
　　附送：
　　商标图样十张（指定颜色的，送着色图样和黑白墨稿一张）。其他______
　　申请费___元。
　　注册费___元。
　　地方工商行政管理部门商标注册费用收讫专用章地方工商行政管理局核转意见：
　　（章戳）
　　___年___月___日