______工商局：
　　一、本公司于____________年___月___日奉准设立/变更登记、领到工商局新/设字第_________号执照。
　　二、兹经股东会议决议解散，遵照公司法的规定，检具有关文件，缴销原领执照，请准予解散登记。

申请人：_______股份有限公司（盖章）
地址：_____________________________
董事长：___________________（盖章）
董事：_____________________（盖章）
监事：_____________________（盖章）