一、本公司于_________年___月___日设立（变更）登记，领到工商局设（新）字第___号执照。
　　二、兹经全体股东同意解散，依照公司法有关规定，检附有关文书，缴销原领执照，请准予解散登记。
　　此致

____________________（登记机关）
申请人：____有限责任公司（盖章）
地址：__________________________
董事长：________________（盖章）
董事：__________________（盖章）
董事：__________________（盖章）
___________年_________月______日