1．申请人

姓名或名称

国籍

地址

代表人     电话

2．专利代理机构

名称

地址

代理人姓名

登记号

3．根据专利法对下述专利申请提出异议。

   申请号               申请日               公告日

   发明名称

4．附条清单

   □申请日前与本发明有关的参考资料

   □外国对该申请进行检索的资料

   □外国对该申请进行审查结果的资料

5．备注

6．审查费     元，已通过□邮局 □银行专利局收款处交纳

7．申请人或代理人签章

                      年     月     日

8．专利局处理意见

                      年     月     日