1．申请人

姓名或名称

国籍

地址

代表人     电话

2．专利代理机构

名称

地址

代理人姓名

登记号

3．根据《专利法》的有关条例，对下述专利申请提出异议。

   申请号               申请日               公告日

   发明创造名称

   专利申请日

4．异议理由

5．附件请单

6．异议费     元，已通过□邮局 □银行 □专利局收款处交纳

7．申请人或代理人签章

                      年     月     日

8．专利局处理意见

                      年     月     日