异议申请人名称：_______________
　　代理组织名称：_________________
　　被异议商标：___________________
　　初步审定号：___________________
　　类别：_________________________
　　异议申请人章戳（签字）：_______
　　代理组织章戳：_________________
　　代理人签字：___________________

　　注：1．未委托代理的，不需填写代理项目。
　　　　2．国内申请人不需要填写英文。
　　　　3．马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母“G”以示区分。