3．发明名称

1．

4．发明人

姓名

地址

2．

5．申请人

姓名或名称

地址               电话

国籍或总部所在地国家名称

经常居所或营业所所在地国家名称

代表姓名

地址

6．专利代理机构

名称

地址

代理人姓名

登记号

7．□申请费     元，已通过□邮局 □银行 □专利局收款处交纳

   □已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出

   □可能涉及国家重大利益需要保密处理

8．申请文件清单

（1）请求书     份  每份     页

（2）说明书     份  每份     页

（3）权利要求书     份  每份     页

（4）说明书附图     份  每份     页

（5）说明书摘要     份  每份     页

9．附加文件清单

□实质审查

□代理人委托人

□请求人

□要求优先声明权

□不丧失新颖性的证明文件

□优先权证明材料

□要求提前公开声明

10．上述以外的发明人

11．上述以外的申请人

12．申请人或代理人签章

年     月     日