委托人：

受托人：

委托人因 事由，需经 办理，特委托 律师事务所 律师为代理人，代为办理。

代理人 的代理权限如下：

上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。

委托人：

受托人：

年 月 日