作者：医法汇
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案情简介
患者李某（57岁）因身体不适前往中医医院进行CR胸部正侧位片检查，检查结果为考虑双肺感染、伴右上肺空洞形成可能大，左上肺支扩？建议必要时CT检查。10日后，患者又因活动后气喘3天就诊于甲诊所，甲诊所临床诊断为支气管炎，并给予头孢曲松、甲磺酸左氧氟沙星等治疗，其后两周多次在甲诊所用药治疗。
治疗期间患者李某到市医院进行CT检查，诊断结果为左侧气胸，左肺压缩约85%，右肺上叶肺大泡，两肺多节段性肺炎。次日，患者李某再次前往甲诊所治疗，诊断为支气管炎、气胸，在输入第二组液体过程中出现呼吸不畅，甲诊所给予其吸氧，之后李某在独自去厕所过程中倒地，经抢救无效死亡。李某在甲诊所用药治疗共计12天，经尸体解剖确定其死亡原因为“符合双肺卡氏肺孢子菌肺炎伴左侧气胸致呼吸衰竭而死亡”。
患方认为，甲诊所对李某的治疗行为存在严重过错，患者死亡系甲诊所对支气管炎的诊断错误，且甲诊所在诊断依据不充分的情况下，不检查、不告知、不转诊、误诊误治导致的，起诉要求甲诊所赔偿210万余元。

法院审理
鉴定意见认为，医方的诊疗行为存在过错，李某的死亡属于多因一果，其主要原因是在原有疾病的基础上因感染严重伴左侧气胸导致呼吸衰竭而死亡，考虑到本病的发生发展特点与医方医疗技术条件，并结合李某的自身情况和就医过程、尸检情况、医方上述医疗过错情况，根据现有的鉴定材料综合分析认为，甲诊所的过错责任原因力应为次要责任，具体原因力建议为30%-40%。
一审法院认为，鉴定意见书载明，患者到甲诊所就诊，根据患者的临床表现及市医院检查报告，甲诊所的诊断不够全面和完善，没有给予患者进一步检查，且病历书写不规范，不符合病历书写规范的要求，影响对疾病全面的了解和诊治。患者连续10天在甲诊所输液治疗，治疗超过一周就应该及时进行疗效评估并给予相应的诊断治疗调整，甲诊所已经知悉李某存在气胸状况，应对气胸的情况给予重视并及时处理，如技术条件有限不能有效处理气胸，也应及时给予转诊至上级医院，医方在诊断患者存在气胸的情况下继续留其在诊所输液治疗，超出其诊治能力，医方存在注意义务不到位和告知义务履行不完全的缺陷。参照鉴定意见，酌定甲诊所承担35%的赔偿责任，判决其赔偿患方损失共计72万余元。
甲诊所不服，提出上诉。甲诊所认为病历书写不规范并不影响诊断和用药的正确性，与患者死亡的后果不具有因果关系，市医院对患者死亡也应承担责任，应追加市医院参加诉讼。
二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析
本案系医务人员违反注意义务造成患者死亡所产生的医疗纠纷。医务人员的注意义务是指医务人员在医疗活动中应具有高度的注意,对患者尽到最善良的谨慎和关心,以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。医务人员在诊疗前必须对一切可能发生的损害有所认识,在诊疗过程中应密切关注患者病情的变化,及时采取积极、谨慎的医疗措施以防止损害的发生。本案中，根据患者的临床表现及中医医院检查报告，甲诊所的诊断不够全面和完善，没有给予李某进一步检查明确诊断，且未进行疗效评估并给予相应的诊断治疗调整，没有尽到谨慎的注意义务，故而被鉴定机构认定存在过错。
在临床实践中，转诊是基层医疗机构的常见行为，转诊是医疗预防机构根据病情需要，将本单位诊疗的患者转到另一个医疗预防机构诊疗或处理的一种制度。《医疗机构管理条例》第31条规定“医疗机构对危重患者应当立即抢救。对限于设备或技术条件下不能诊治的患者，应当及时转诊”。转诊分为三类，一、因为设备条件或技术条件的限制不能诊治的危重疑难病人向上级医院转诊。二、在我院经诊治后病情好转或诊断明确病情较轻，为节省费用或方便病人生活护理向下级医院转诊。三、双向转诊。
本案中甲诊所作为基层医疗机构，在知悉患者有气胸症状，且超出其诊所诊疗范围的情况下，应告知患者及时向上级医院转诊。实践中，医疗机构对患者及其家属履行告知义务的主要证据即为病历材料，如果病历材料记录不完整、书写不规范会直接影响到法院对医疗机构告知义务履行情况的判定，目前很多基层医疗机构对患者及其家属的告知多为形式上的告知，而不注重告知义务的全面履行，这也是本案中甲诊所被认定存在告知义务履行不完全的一个主要原因。
另外，本案还涉及多因一果原因力的情形。多因一果是因果关系中较为复杂的类型，在对诊疗规范的行为分别进行因果关系认定后，还需注意医疗损害常是在患者本身患有疾病基础上发生的，法院需要确定与损害之间具有因果关系的各种因素的原因力，原因力理论是近年来我国侵权责任法理论的重大成果，在医疗损害责任纠纷中原因力规则也被称为损害参与度、医疗过错参与度或因果关系参与度，医方只对自己的过错诊疗行为所造成的损害承担赔偿责任。
原因力与因果关系并不等同，二者相比，原因力的包含的范围更加广泛，例如诊疗过错行为、患者自身疾病等因素。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》根据侵权责任法的基本理论，从人民法院裁判案件的角度对医疗损害责任中诊疗行为、医疗产品等与患者自身疾病等其他造成患者损害的原因之间的原因力大小区分了导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系等六种情形予以规定，法官应当参考鉴定意见确定原有疾病和医疗过错等因素对于损害后果发生所具原因力，以此作出赔偿责任认定。
因此，在确认医疗过错与损害后果之间具有因果关系后，需要进一步进行原因力的比较分析。确认医疗过错与损害后果之间原因力大小，确认诊疗过错行为与医疗损害后果的具体程度。本案中，法院在对患者自身疾病和医疗过错进行原因力比较后，对原因力进行了全面考察，充分平衡了医方与患方关系，判决诊所承担35%赔偿责任。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）