作者：医法汇
转载请注明来源：医法汇
案情简介
患者温女士（58岁）因腹痛就诊于市医院，入院诊断为：腹痛原因待查、急性阑尾炎、感染性休克、急性弥散性腹膜炎、糖尿病等。入院第二天，行腹腔镜下探查术、腹腔镜阑尾切除术后行小肠部分切除吻合术。术后病理：小肠穿孔伴周围肠壁灶状坏死，黏膜下层水肿，浆膜呈急性化脓性炎，两侧切缘未见改变。慢性阑尾炎，浆膜及系膜呈急性化脓炎。住院治疗一个月后,患者仍持续发热,腹痛腹胀，手术切口仍有粪便样容物及脓性分泌物渗出。因患者病情危重，家属决定转院，于出院当日转至省医院住院治疗，住院10天后患者出现呼吸及咳痰困难，医师建议行气管插管，呼吸机辅助呼吸，转入重症医学科继续治疗，患者家属拒绝，签字退院。并于当日晚间返回市医院急诊科抢救室，值班医生及护士检查后，告知家属患者已死亡。医患双方共同封存了患者在市医院的住院病历。
市医学会医疗事故技术鉴定认为，患者既往糖尿病史等基础疾病较多，且未得到有效治疗与控制是死亡的主要原因，此次事故构成一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。患方起诉两家医院承担全部责任，赔偿各项经济损失共计200余万元。


法院审理
司法鉴定意见认为，市医院对患者的诊疗过程存在病历记录不完善、感染性休克的诊断依据尚不充足、肠切除吻合术手术指征不明确、血糖控制不佳、吻合口瘘未给予积极有效的治疗等过错，与患者的死亡损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等到主要原因。省医院对患者的诊疗过程中未见明显过错，与患者的死亡损害后果之间无因果关系。
一审法院认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法规市医院封存的病历中缺少患者的急诊病历和手术记录。根据鉴定意见，市医院的责任程度为同等到主要责任，省医院无责任，酌定市医院对于患方的合理损失承担65%的赔偿责任，判决市医院赔偿患方各项损失共计71万余元。
患方及市医院不服，提起上诉。市医院认为，医学会鉴定是客观公正的，也是患方自己申请的，应尊重这一结论。事故技术鉴定后患方又申请司法鉴定，增加了诉累。司法鉴定中心的鉴定意见不科学、不客观、不公正。封存病历中虽然缺少手术记录，但实际工作中手术记录是及时的，手术记录因纸张较多，出院整理时将手术记录遗失，为了避免伪造病历的嫌疑，一直未将手术记录放入病历中。患方认为，市医院严重违反法律法规，不能提供最重要的医疗文书“急诊病历”“手术记录”；患者入院观察等待七个多小时才手术，腹腔镜检查小肠0.3公分穿孔，医院没有选择肠修补术而是采取了切除肠吻合术，没有告知患者替代方案，患者失去了选择“开腹探查”手术的机会，医方的诊疗行为存在过错，应承担全部责任。
二审法院认为，患者肠切除术后，病理不支持小肠病变存在；在出现吻合瘘并感染症状后，市医院未尽早采取开腹手术探查、采取清除腹腔渗漏的胃肠内容物、修补裂口、控制感染等积极有效的治疗方法，导致患者切口愈合不良、感染症状不能控制近一个月，腹腔内感染未能得到有效控制，引发器官功能衰竭等严重后果，过错明显，且本案构成一级甲等医疗事故，因此，市医院应承担相对较大的民事责任，改判市医院承担80%的赔偿责任，共计82万余元。

法律简析
医疗机构或者其医务人员是否存在过错、诊疗行为与患者损害之间是否具有因果关系是认定医疗损害责任的关键，实践中一般是由患方通过向法院依法提出医疗损害鉴定申请来完成其举证责任。实践中很多当事人分不清医疗事故技术鉴定和医疗损害鉴定的区别。
医疗事故技术鉴定是指医学会根据医疗事故争议所涉及的学科专业组织有关临床医学专家和法医学专家组成的专家鉴定组，依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据的活动。医疗事故技术鉴定是医疗卫生行政部门认定医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在违反医疗卫生管理法律法规及诊疗规范的依据，属于行政鉴定的范畴。如果构成医疗事故，则由卫生行政执法部门对医疗机构及其医务人员进行相应的行政处罚。
医疗损害鉴定是指在民事诉讼活动中，鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的医疗机构或者其医务人员在对患者的诊疗行为中是否存在过错、诊疗行为与损害之间是否具有因果关系等专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。医疗损害鉴定意见属于民事证据的一种，经双方当事人依法质证后，由人民法院依法确认其证明效力。
《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定，医患双方因诊疗活动引发的争议，适用于条例，对诊疗活动中医疗事故的行政调查处理，依照《医疗事故处理条例》的相关规定执行。医疗事故技术鉴定是卫生主管部门对医疗机构或者其医务人员行政处罚的主要依据。而在民事诉讼程序中，根据最高人民法院的司法解释，患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据的，依法可以向人民法院提出医疗损害鉴定申请。因此即使当事人做了医疗事故鉴定，法院也可能会依据当事人的申请或者依职权委托专业鉴定机构进行医疗损害鉴定，以此来明确相关的专门性问题。本案系医疗损害责任纠纷，属于民事诉讼，因此市医院上诉认为“事故技术鉴定后又申请司法鉴定，增加了诉累”的观点未能得到二审法院的支持。但是，根据《民事诉讼法》的规定，鉴定意见只是证据的一种，证据还包括当事人的陈述、书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言以及勘验笔录等，因此医疗行为与损害后果之间因果关系的认定及原因力大小，仍需要结合各方面证据情况进行综合分析，而非仅依据医疗损害鉴定意见。
另外，依据相关规定，医疗机构应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历，且具有严格管理、妥善保管病历资料的义务，任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。本案中，市医院解释“手术记录因纸张较多，出院整理时将手术记录遗失，为了避免伪造病历的嫌疑，一直未将手术记录放入病历中”的观点显然不符合法律规定，其存在违反法律法规之过错。故此二审法院根据鉴定意见以及市医院遗失、拒绝提供与纠纷有关的病历资料等情形，判决增加了市医院的责任比例。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）