作者：医法汇
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案情简介
患者伍女士（58岁）因“左眼视力减退伴眼前暗影10余天”前往眼科医院就诊，入院第二天在全麻下行左眼玻璃体切割+剥膜+视网膜切开+重水使用+眼内激光+硅油填充术。一周后带药出院。最后诊断：裂孔源性视网膜脱离OSPVRB，黄斑裂孔OS，周边裂孔OS，脉络膜脱离OS，玻璃体混浊OU，并发性白内障OU，高度近视OU。出院后患者多次至眼科医院门诊诊疗。
半年后，患者第二次入住眼科医院。当日住院费用清单显示，患者在眼科医院处进行了高清晰螺旋CT-激光照像等放射检查，进行了血常规、尿常规等相关化验及心电图和眼部相关检查，进行了表面麻醉、冲洗泪道等治疗。医患双方确认，患者此次住院系为准备手术，但完成相关检查后未进行手术治疗，患者于入院第二天离开医院。
3个月后，患者因“左眼硅油填充术后10月，门诊发现眼压增高4个月”第三次到眼科医院住院治疗，行左眼Phaco+IOL植入+瞳孔再造术。术后眼睑肿胀未缓解，此后4年间，患者又多次至眼科医院处诊疗，医院多次邀请专家对其病情进行会诊治疗。
经司法鉴定，患者左侧眼睑重度下垂，眼球萎缩，左眼无光感（盲目5级），鉴定为7级伤残。患者认为系眼科医院的诊疗过错造成了其损害后果，诉讼至法院要求眼科医院赔偿各项损失共计50余万元。

法院审理
医学会认为，患者在眼科医院住院治疗3次，缺少第2次住院治疗的相关病历资料，因患者的主要争议涉及第2次住院期间的医疗行为，故无法完成鉴定，将鉴定退回。经一审法院询问，医院表示患者第二次入院后未施行手术即退院，未形成住院病历，不能提交。
一审法院认为，根据患者提交的住院费用清单、相关检查治疗费用门诊专用收据等证据，证明此期间医院确实实施了诊疗行为。眼科医院既无门诊病历记录，又未提供住院病历，推定其在诊疗行为中存在过错。判决眼科医院承担全部责任，赔偿患者48万余元。
眼科医院不服判决提起上诉，认为患者入院后未签手术同意书，未施行手术，于住院当天办理退院手续，因此没有形成住院病历。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析
病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。病历问题一直是医疗损害责任纠纷中的焦点之一，医患双方的争议点往往在于医院是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为，其病历问题是否会影响医疗机构的医疗损害责任比例。
医法汇在《2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》中将病历问题对医方责任的影响分为两类：有实质性的影响和无实质性的影响。有实质性的影响是指医方的隐匿、篡改、伪造病历行为、病历书写不规范行为影响了法院对医疗机构医疗损害责任比例认定的情形；无实质性的影响是指医方病历存在瑕疵但与患者损害后果之间无因果关系、病历瑕疵不足以使法院推定医方过错，或者经医方的合理解释，法院经审理后对患方提出的异议不予采信的情形。2020年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为21%，较2019年的16%有所上升。

根据病历管理制度的要求，医疗机构应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历，且具有严格管理、妥善保管病历资料的义务。
本案中，患者第二次住院后进行了血常规、尿常规等相关化验及心电图和眼部相关检查以及表面麻醉、冲洗泪道等治疗，并按时缴纳了相关费用，虽然医患双方均确认，此次住院系为准备手术，完成相关检查后未进行手术治疗，但是依据规定，医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。即使患者入院后未签手术同意书，未施行手术，在住院当天办理退院手续，医疗机构也应对患者此次的诊疗行为进行相关的病历记载。
依据“谁主张，谁举证”的原则，患者无法提交相关证据的，可以依法申请医疗损害鉴定，医疗损害鉴定意见是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件的关键证据。而病历是医疗损害鉴定的重要鉴定资料，医疗损害鉴定能否顺利进行，能否得出正确的鉴定意见，很大程度上取决于病历的真实性、合法性、完整性。本案中，由于眼科医院未按照规定书写病历材料，致使鉴定不能。根据《民法典》的相关规定，当医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情形时，法院可以推定医疗机构有过错，因此本案中在缺失第2次住院病历导致鉴定不能的情况下，医疗机构被法院推定过错，判决其承担了医疗损害赔偿责任。
另外，关于推定过错的责任比例问题。需要明确的是，推定过错并不必然等于全部责任，法院仍需结合案件具体情况来认定医疗机构所承担的责任比例。本案法院判决眼科医院承担全部责任，是其自由裁量权的体现，我们也应该尊重。
在实践中被“推定过错”涉及最多的情形是病历资料的问题。病历管理制度作为“十八项医疗质量安全核心制度”之一，医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制，有效的避免因病历问题被推定过错而承担赔偿责任。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）