医疗事故鉴定没有因果关系但司法鉴定认定有关联被法院采纳的泰安案例
案例：泰安市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析认为：医方诊断正确，经多项检查证实为左股骨下段成骨肉瘤，并经多家医院治疗；骨肉瘤是恶性程度较高的肿瘤，预后差，选择适时截肢应是最佳的治疗选择；医方选择经导管灌注化疗栓塞术治疗骨肉瘤的原则是正确的，但在手术操作过程中存在（1）未行超选择插管；（2）栓塞材料（碘化油）使用过量、应用不当，导致组织坏死和剧烈疼痛的过失；医方医疗过失行为与患者截肢之间有因果关系。鉴定结论为患者病例属于四级医疗事故，医方负次要责任。
山东省医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析认为，医方对患者诊断明确，有行介入治疗的指征，化学性栓塞治疗符合本病治疗原则，治疗措施及所用药物剂量符合诊疗常规；患者所患骨肉瘤恶性程度高，预后差，易转移，是患者死亡的直接原因，截肢手术系患者疾病本身治疗的需要，与医方介入治疗无因果关系，患者死亡及截肢均由其自身疾病所致，与医方的医疗行为无因果关系。鉴定结论认为患者病例不属于医疗事故。
山东金剑司法鉴定中心作出《法医临床司法鉴定意见书》，该司法鉴定意见书认为医方诊疗行为存在一定过错：⑴未尽全面告知义务。一是在患者实施化疗期间，对周期化疗拖后时没有与患方进行有效沟通；二是对患者实施介入栓塞治疗时，应将治疗方案、效果和并发症向患者详细告知。医方对以上两项均未尽其责，没有形成签字的告知笔录，侵犯了患方病情知情权和治疗选择权，故属于未尽全面告知义务。⑵临床诊疗欠妥。一是对患者介入栓塞治疗后，随后不久感左下肢疼痛，膝关节肿胀，皮肤轻度水泡，并有色素沉着伴压痛。医方没有认真分析病情、早期找出病因而致出院对其也没有给予诊断；二是在实施介入栓塞时未行超选择插管，栓塞材料（碘化油）使用过量。被告与患者损害后果（截肢及死亡）存在因果关系，如果医方能够尽到诊疗职责，特别是在选择介入栓塞时，能够完全做到位，就可能避免左下肢组织坏死并截肢，同时可以避免短期内死亡后果的发生。鉴于患者病情较重，发展较快，而且最终不是死亡于本院，虽然截肢及死亡与诊疗行为过错存在因果关系，但并非诊疗行为过错直接所致，故过错参与度综合考虑为C级（20%-40%）。
本院认为：进行介入栓塞化疗术后，先后进行了两次医疗事故技术鉴定和一次司法鉴定，形成三份鉴定书，分别是泰安市医学会医疗事故技术鉴定书、山东省医学会医疗事故技术鉴定书、山东金剑司法鉴定中心作出《法医临床司法鉴定意见书》。对山东金剑司法鉴定中心出具的鉴定结论，被告申请山东金剑司法鉴定中心鉴定人员到庭作证，经原被告庭审质证，原告对该鉴定结论没有异议，虽然被告对此有异议，并申请重新鉴定，但未提供证据予以反驳，故对被告提出的重新鉴定申请，本院不予准许。从人民法院审理案件的证据角度而言，上述三份鉴定结论都是法定的鉴定机构作出，它们之间各自独立，不存在隶属及业务指导关系，都是按照法定的程序得出的鉴定结论，该三份鉴定具有同样的效力。
泰安市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》。对泰安市医学会认为的"医方诊断正确，经多项检查证实为左股骨下段成骨肉瘤，并经多家医院治疗；骨肉瘤是恶性程度较高的肿瘤，预后差，选择适时截肢应是最佳的治疗选择"，符合骨肉瘤的诊疗常规和治疗原理，且与患者杨宁的几次住院病历相符，对该部分意见本院予以采信；对泰安市医学会认为的"医方选择经导管灌注化疗栓塞术治疗骨肉瘤的原则是正确的，但在手术操作过程中存在（1）未行超选择插管；（2）栓塞材料（碘化油）使用过量、应用不当，导致组织坏死和剧烈疼痛的过失；医方医疗过失行为与患者截肢之间有因果关系"，泰安市医学会的该意见与患者病历相符，对该部分意见本院予以采信。在XX医学会鉴定时，患者并未去世，该鉴定能够体现被告诊疗行为存××过失，但无法体现被告诊疗行为与患者死亡之间的因果关系。
2、山东省医学会作出《医疗事故技术鉴定书》。对该鉴定书认为的"患者所患骨肉瘤恶性程度高，预后差，易转移，是患者死亡的直接原因，截肢手术系患者疾病本身治疗的需要"符合骨肉瘤的医学原理和治疗规范，对该部分意见本院予以采信；该鉴定书还认为"医方对患者诊断明确，有行介入治疗的指征，化学性栓塞治疗符合本病治疗原则，治疗措施及所用药物剂量符合诊疗常规；患者死亡及截肢均由其自身疾病所致，与医方的医疗行为无因果关系"，但该部分意见对患者疾病发展阶段、治疗措施及所用药物剂量如何符合诊疗常规、与患者截肢、死亡不存在因果关系未作出明确地分析意见。
3、山东金剑司法鉴定中心作出《法医临床司法鉴定意见书》，该司法鉴定意见书认为医方诊疗行为存在一定过错：⑴未尽全面告知义务。一是在患者实施化疗期间，对周期化疗拖后时没有与患方进行有效沟通；二是对患者实施介入栓塞治疗时，应将治疗方案、效果和并发症向患者详细告知。医方对以上两项均未尽其责，没有形成签字的告知笔录，侵犯了患方病情知情权和治疗选择权，故属于未尽全面告知义务。⑵临床诊疗欠妥。一是对患者介入栓塞治疗后，随后不久感左下肢疼痛，膝关节肿胀，皮肤轻度水泡，并有色素沉着伴压痛。医方没有认真分析病情、早期找出病因而致出院对其也没有给予诊断；二是在实施介入栓塞时未行超选择插管，栓塞材料（碘化油）使用过量。被告与患者损害后果（截肢及死亡）存在因果关系，如果医方能够尽到诊疗职责，特别是在选择介入栓塞时，能够完全做到位，就可能避免左下肢组织坏死并截肢，同时可以避免短期内死亡后果的发生。鉴于患者病情较重，发展较快，而且最终不是死亡于本院，虽然截肢及死亡与诊疗行为过错存在因果关系，但并非诊疗行为过错直接所致，故过错参与度综合考虑为C级（20%-40%）。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定,本案中，患者入泰安市肿瘤防治院治疗。在住院期间，被告行TACE栓塞化疗，该诊疗行为属于特殊检查、特殊治疗的情形。对于特殊检查、特殊治疗的情况，医务人员除了履行向患者说明病情和医疗措施的义务以外，还应当及时向患者说明医疗风险（医疗措施可能出现的并发症、后遗症、不良反应等风险）、替代医疗方案（可选择的几种手术方案及其利弊等信息）等情况。而本案中，被告在特殊检查（治疗）知情同意书中对可能出现的风险及并发症记载"1、损伤；2、出血；3、其他"，被告在诉讼中也未提供被告与患者及家属对有关TACE栓塞化疗方案的具体治疗步骤、方案、医疗效果、与其他方案的优劣及替代医疗方案等进行有效沟通的其他证据；而在2011年6月9日的病历中，也多处存在患者及其家属签字不一致的情形，特别是《特殊检查（治疗）知情同意书》与《自动出院或转院告知书》中杨x与宁xx的签字存在不一致。因此，山东金剑司法鉴定中心作出的《法医临床司法鉴定意见书》有关被告"未尽全面告知义务"的分析，本院予以采信。
患者病历中有关TACE记录无法体现被告是否术前术中进行造影，无法体现被告超选择插管的过程及碘化油使用多少的相关讨论、研究的记录，故鉴定意见中有关"临床诊疗欠妥"、因果关系及参与度的分析，符合骨肉瘤疾病的发展规律及治疗的医学原理，结合该分析意见与患者病历呈现的内容及泰安市医学会的分析意见相互印证，故对该部分意见本院予以采信。
通过上述三份鉴定意见、患者的四次住院病历及其他材料，本院分析认为：治疗中，①患者所患骨肉瘤系恶性程度较高的肿瘤，预后差，易转移，是患者死亡的直接原因；②截肢手术系患者疾病本身治疗的需要，选择适时截肢应是最佳的治疗选择，入被告处治疗时，被告根据病情的发展曾建议原告进行截肢手术治疗，但原告未及时采纳该建议。③医方选择经导管灌注化疗栓塞术治疗骨肉瘤的原则是正确的；④被告未尽全面告知义务；⑤临床诊疗欠妥。
被告辩称中提到"患者介入后出现疼痛关节肿胀皮肤轻度水泡，我们有观察有记录，是最常见的介入并发症，患者自动出院时皮肤完好，自动出院后我们没有了进一步观察和治疗的条件。患者的疼痛和皮肤破溃是家属放弃治疗后、疾病进展的结果"，但该住院病历中自动出院或转院告知书的签字与病历中患者及家属的其他签字不一致，无法证实系被告所主张的患者自动出院、被告家属放弃治疗的情形，本院对该辩称理由不予采信。
作为医疗损害赔偿纠纷，只要具备了损害事实、过错、因果关系、损害后果这四个要件，并且不具有法定抗辩事由，医疗机构就应承担侵权民事责任。本案中，被告因未尽全面告知义务、临床诊疗欠妥，在对患者的整个诊疗过程中存在一定过错。但所患骨肉瘤，系恶性成骨性肿瘤之一，该瘤恶性程度甚高，预后差，自身疾病是其死亡的主要因素。原告亦未及时采取截肢手术建议。被告上述治疗行为中存在的过错造成不能避免短期内死亡后果的发生。被告的医疗过失，存在相对减少患者延长生命的可能性，因此被告医疗过失与杨宁死亡存在相当因果关系（所诉医疗损害主要是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过错对损害结果的出现起到诱发、促进、加重等作用；直接因果关系是指所诉医疗损害完全属于医疗过错所致，与就诊人自身体质、所患疾病及其他行为无关联）。本案中，原告主张死亡赔偿金、丧葬费等因死亡而产生的赔偿项目，综合所患疾病的特点、原、被告的行为和过错程度在死亡的损害结果发生中的原因力大小、被告的诊疗行为与死亡事实上的因果关系（即医疗损害主要是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过错对损害结果的出现起到诱发、促进、加重等作用），确定被告赔偿责任比例为20%为宜。
二、被告应当承担的赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定了侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。3、住院伙食补助费。参照《山东省省直机关差旅费管理办法》的规定， 30元×58天×20%=348元。7、鉴定费。9500元×20%=1900元。8、精神损害抚慰金。根据本案疾病及死亡的具体情况、被告方过错程度、家庭的实际情况、死亡对两原告造成的精神打击、当地生活水平等因素，本院酌情认定精神损害抚慰金10000元。