医学会医疗事故鉴定和司法鉴定所过错鉴定意见不一致法院如何采纳的案例（泰安医疗律师推荐）
原标题：杨xx、宁xx与泰安市肿瘤防治院医疗损害赔偿纠纷泰山区法院民 事判决书 来源：中国裁判文书网
原告xx、宁xx诉称：2011年初，两原告之子诊断出骨肉瘤，分别于2011年2月9日、同年6月9日入被告泰安市肿瘤防治院治疗，6月14日行介入治疗。由于被告在治疗过程中严重失误，导致杨xx病情不但没有任何好转，反而使病情更加恶化，导致杨x不得不截肢，后又因被告的治疗致使杨x体质下降，无法进行化疗，最后杨x于2012年1月24日死亡，年仅13岁。原告认为，被告在对杨x治疗过程中存在严重过错，被告理应对杨x死亡承担赔偿责任。为此，原告诉至法院请求依法判令被告泰安市肿瘤防治院赔偿原告损失60000元，诉讼费及其他费用由被告承担。
被告泰安市肿瘤防治院辩称：一、被告医疗行为与患者死亡之间无因果关系。骨肉瘤，是高度恶性肿瘤，一般生长迅速，预后差。局部扩展一方面侵犯骨髓腔及骨皮质，并破坏骨膜及周围软组织；另一方面向骨骺蔓延，甚至扩展到关节软骨。患者在2011年2月9日入被告处治疗时，入院评价：左下肢红肿、疼痛，营养不良，左股骨下端成骨性破坏，周围软组织肿胀，内见放射状及絮状骨瘤，延续至股骨上端。患者来被告处就诊之前，山东省肿瘤医院组织活检病理为左股骨骨肉瘤，且未在该院完成一周期化疗。患者入被告处治疗时骨肉瘤病期已经很晚，骨肉瘤已延续至股骨上端，且患者家属并未遵循被告处提议的\"截肢\"等科学的治疗方案。因此，患者本身所患骨肿瘤恶性程度高，预后差，易转移是导致其死亡的直接原因，与被告医疗行为之间无因果关系。二、截肢手术系患者疾病本身治疗的需要，与被告医疗行为无因果关系。骨肉瘤的治疗方案应当是以手术为主的综合治疗。手术须行大块根治性切除，特别要强调器官切除的概念，以避免因管道或腔隙传播而导致局部复发。诊断明确后，应尽早作截肢术，手术前后配合化疗和放疗可提高疗效。本案患者来被告处就诊后，根据病人的病情及发展趋势，经外科医生会诊，被告建议给患者实施截肢手术联合化疗治疗方案，患者及家属拒绝手术治疗方案，要求给患者化疗。患者及家属不遵循科学的治疗方案，让原本应尽早实施的截肢手术一拖再拖，最终导致病情进一步恶化。因此，在本案中患者截肢手术应为主导的治疗方案，系患者疾病本身治疗的需要，与被告医疗行为之间无因果关系。三、被告医疗行为中，对患者诊断明确，治疗措施及所用药物剂量符合诊疗常规，无任何过错。介入治疗是骨肉瘤治疗的主要组成部分，碘化油栓塞治疗符合本病治疗原则。被告治疗过程完全按照规范选择药物及剂量，治疗实施顺利，符合骨肉瘤诊疗常规，被告诊疗过程无任何过错。原被告双方委托泰山区卫生局对被告的医疗行为进行了\"医疗事故鉴定\"。2012年10月31日山东省医学会鲁医鉴（2012）xx号《医疗事故技术鉴定证书》结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。四、患者近亲属不配合（拒绝）医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，并多次自动出院，根据侵权责任法相关规定，被告不应当承担赔偿责任。在患者杨x入被告处就诊期间，被告多次建议原告进行截肢手术，均遭到原告拒绝，且就诊期间多次自动出院，使得被告丧失了对患者疾病继续观察和治疗的条件。根据侵权责任法，被告不应当承担赔偿责任。综上所述，请求依法判令驳回原告的诉讼请求。
经庭审质证，除原告对被告提交的山东省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》及两份病历记录中部分内容不予认可、被告对原告提供的交通费单据因系连号不予认可外，双方对对方提交的证据的真实性不持异议，本院对原被告提供的该部分证据的证明能力予以确认，故本院确认以下事实：
三、关于医疗事故鉴定和司法鉴定。
1、2012年1月6日，泰安市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析认为：医方诊断正确，经多项检查证实为左股骨下段成骨肉瘤，并经多家医院治疗；骨肉瘤是恶性程度较高的肿瘤，预后差，选择适时截肢应是最佳的治疗选择；医方选择经导管灌注化疗栓塞术治疗骨肉瘤的原则是正确的，但在手术操作过程中存在（1）未行超选择插管；（2）栓塞材料（碘化油）使用过量、应用不当，导致组织坏死和剧烈疼痛的过失；医方医疗过失行为与患者截肢之间有因果关系。鉴定结论为患者杨x病例属于四级医疗事故，医方负次要责任，该次鉴定花费鉴定费2500元。
2、2012年10月31日，山东省医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析认为，医方对患者诊断明确，有行介入治疗的指征，化学性栓塞治疗符合本病治疗原则，治疗措施及所用药物剂量符合诊疗常规；患者所患骨肉瘤恶性程度高，预后差，易转移，是患者死亡的直接原因，截肢手术系患者疾病本身治疗的需要，与医方介入治疗无因果关系，患者死亡及截肢均由其自身疾病所致，与医方的医疗行为无因果关系。鉴定结论认为患者杨x病例不属于医疗事故。
本案诉讼中，原告申请对被告诊疗行为是否有过错、被告的过错与杨x截肢及死亡的损害后果是否有因果关系及责任比例进行鉴定。原被告共同选定山东金剑司法鉴定中心进行鉴定，本院依法进行了委托。2013年6月3日山东金剑司法鉴定中心作出《法医临床司法鉴定意见书》，该司法鉴定意见书认为医方诊疗行为存在一定过错：⑴未尽全面告知义务。一是在患者实施化疗期间，对周期化疗拖后时没有与患方进行有效沟通；二是对患者实施介入栓塞治疗时，应将治疗方案、效果和并发症向患者详细告知。医方对以上两项均未尽其责，没有形成签字的告知笔录，侵犯了患方病情知情权和治疗选择权，故属于未尽全面告知义务。⑵临床诊疗欠妥。一是对患者介入栓塞治疗后，随后不久感左下肢疼痛，膝关节肿胀，皮肤轻度水泡，并有色素沉着伴压痛。医方没有认真分析病情、早期找出病因而致出院对其也没有给予诊断；二是在实施介入栓塞时未行超选择插管，栓塞材料（碘化油）使用过量。被告与患者损害后果（截肢及死亡）存在因果关系，如果医方能够尽到诊疗职责，特别是在选择介入栓塞时，能够完全做到位，就可能避免左下肢组织坏死并截肢，同时可以避免短期内死亡后果的发生。鉴于患者病情较重，发展较快，而且最终不是死亡于本院，虽然截肢及死亡与诊疗行为过错存在因果关系，但并非诊疗行为过错直接所致，故过错参与度综合考虑为C级（20%-40%）。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。
一、本案中被告是否存在诊疗过错、诊疗行为过错与患者截肢及死亡的损害结果之间是否存在因果关系及责任比例问题。
杨宁进行介入栓塞化疗术后，先后进行了两次医疗事故技术鉴定和一次司法鉴定，形成三份鉴定书，分别是泰安市医学会医疗事故技术鉴定书、山东省医学会医疗事故技术鉴定书、山东金剑司法鉴定中心作出《法医临床司法鉴定意见书》。对山东金剑司法鉴定中心出具的鉴定结论，被告申请山东金剑司法鉴定中心鉴定人员到庭作证，经原被告庭审质证，原告对该鉴定结论没有异议，虽然被告对此有异议，并申请重新鉴定，但未提供证据予以反驳，故对被告提出的重新鉴定申请，本院不予准许。从人民法院审理案件的证据角度而言，上述三份鉴定结论都是法定的鉴定机构作出，它们之间各自独立，不存在隶属及业务指导关系，都是按照法定的程序得出的鉴定结论，该三份鉴定具有同样的效力。
1、2012年1月6日，泰安市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》。对泰安市医学会认为的\"医方诊断正确，经多项检查证实为左股骨下段成骨肉瘤，并经多家医院治疗；骨肉瘤是恶性程度较高的肿瘤，预后差，选择适时截肢应是最佳的治疗选择\"，符合骨肉瘤的诊疗常规和治疗原理，且与患者杨宁的几次住院病历相符，对该部分意见本院予以采信；对泰安市医学会认为的\"医方选择经导管灌注化疗栓塞术治疗骨肉瘤的原则是正确的，但在手术操作过程中存在（1）未行超选择插管；（2）栓塞材料（碘化油）使用过量、应用不当，导致组织坏死和剧烈疼痛的过失；医方医疗过失行为与患者截肢之间有因果关系\"，泰安市医学会的该意见与患者病历相符，对该部分意见本院予以采信。在XX医学会鉴定时，患者并未去世，该鉴定能够体现被告诊疗行为存××过失，但无法体现被告诊疗行为与患者死亡之间的因果关系。
2、2012年10月31日，山东省医学会作出《医疗事故技术鉴定书》。对该鉴定书认为的\"患者所患骨肉瘤恶性程度高，预后差，易转移，是患者死亡的直接原因，截肢手术系患者疾病本身治疗的需要\"符合骨肉瘤的医学原理和治疗规范，对该部分意见本院予以采信；该鉴定书还认为\"医方对患者诊断明确，有行介入治疗的指征，化学性栓塞治疗符合本病治疗原则，治疗措施及所用药物剂量符合诊疗常规；患者死亡及截肢均由其自身疾病所致，与医方的医疗行为无因果关系\"，但该部分意见对患者疾病发展阶段、治疗措施及所用药物剂量如何符合诊疗常规、与患者截肢、死亡不存在因果关系未作出明确地分析意见。
3、诉讼中，原被告共同选定山东金剑司法鉴定中心进行鉴定，2013年6月3日山东金剑司法鉴定中心作出《法医临床司法鉴定意见书》，该司法鉴定意见书认为医方诊疗行为存在一定过错：⑴未尽全面告知义务。一是在患者实施化疗期间，对周期化疗拖后时没有与患方进行有效沟通；二是对患者实施介入栓塞治疗时，应将治疗方案、效果和并发症向患者详细告知。医方对以上两项均未尽其责，没有形成签字的告知笔录，侵犯了患方病情知情权和治疗选择权，故属于未尽全面告知义务。⑵临床诊疗欠妥。一是对患者介入栓塞治疗后，随后不久感左下肢疼痛，膝关节肿胀，皮肤轻度水泡，并有色素沉着伴压痛。医方没有认真分析病情、早期找出病因而致出院对其也没有给予诊断；二是在实施介入栓塞时未行超选择插管，栓塞材料（碘化油）使用过量。被告与患者损害后果（截肢及死亡）存在因果关系，如果医方能够尽到诊疗职责，特别是在选择介入栓塞时，能够完全做到位，就可能避免左下肢组织坏死并截肢，同时可以避免短期内死亡后果的发生。鉴于患者病情较重，发展较快，而且最终不是死亡于本院，虽然截肢及死亡与诊疗行为过错存在因果关系，但并非诊疗行为过错直接所致，故过错参与度综合考虑为C级（20%-40%）。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定\"医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意\"。本案中，2011年6月9日患者杨宁入泰安市肿瘤防治院治疗。在住院期间，被告为杨x行TACE栓塞化疗，该诊疗行为属于特殊检查、特殊治疗的情形。对于特殊检查、特殊治疗的情况，医务人员除了履行向患者说明病情和医疗措施的义务以外，还应当及时向患者说明医疗风险（医疗措施可能出现的并发症、后遗症、不良反应等风险）、替代医疗方案（可选择的几种手术方案及其利弊等信息）等情况。而本案中，被告在2011年6月9日特殊检查（治疗）知情同意书中对可能出现的风险及并发症记载\"1、损伤；2、出血；3、其他\"，被告在诉讼中也未提供被告与患者及家属对有关TACE栓塞化疗方案的具体治疗步骤、方案、医疗效果、与其他方案的优劣及替代医疗方案等进行有效沟通的其他证据；而在2011年6月9日的病历中，也多处存在患者及其家属签字不一致的情形，特别是《特殊检查（治疗）知情同意书》与《自动出院或转院告知书》中杨x与宁xx的签字存在不一致。因此，山东金剑司法鉴定中心作出的《法医临床司法鉴定意见书》有关被告\"未尽全面告知义务\"的分析，本院予以采信。
患者病历中有关2011年6月14日TACE记录无法体现被告是否术前术中进行造影，无法体现被告超选择插管的过程及碘化油使用多少的相关讨论、研究的记录，故鉴定意见中有关\"临床诊疗欠妥\"、因果关系及参与度的分析，符合骨肉瘤疾病的发展规律及治疗的医学原理，结合该分析意见与患者杨x病历呈现的内容及泰安市医学会的分析意见相互印证，故对该部分意见本院予以采信。
通过上述三份鉴定意见、患者的四次住院病历及其他材料，本院分析认为：治疗中，①患者所患骨肉瘤系恶性程度较高的肿瘤，预后差，易转移，是患者死亡的直接原因；②截肢手术系患者疾病本身治疗的需要，选择适时截肢应是最佳的治疗选择，杨x于2011年2月入被告处治疗时，被告根据杨宁病情的发展曾建议原告进行截肢手术治疗，但原告未及时采纳该建议。③医方选择经导管灌注化疗栓塞术治疗骨肉瘤的原则是正确的；④被告未尽全面告知义务；⑤临床诊疗欠妥。
被告辩称中提到\"患者介入后出现疼痛关节肿胀皮肤轻度水泡，我们有观察有记录，是最常见的介入并发症，患者自动出院时皮肤完好，自动出院后我们没有了进一步观察和治疗的条件。患者的疼痛和皮肤破溃是家属放弃治疗后、疾病进展的结果\"，但该住院病历中自动出院或转院告知书的签字与病历中患者及家属的其他签字不一致，无法证实系被告所主张的患者自动出院、被告家属放弃治疗的情形，本院对该辩称理由不予采信。
作为医疗损害赔偿纠纷，只要具备了损害事实、过错、因果关系、损害后果这四个要件，并且不具有法定抗辩事由，医疗机构就应承担侵权民事责任。本案中，被告因未尽全面告知义务、临床诊疗欠妥，在对患者的整个诊疗过程中存在一定过错。但杨宁所患骨肉瘤，系恶性成骨性肿瘤之一，该瘤恶性程度甚高，预后差，杨x自身疾病是其死亡的主要因素。原告亦未及时采取截肢手术建议。被告上述治疗行为中存在的过错造成杨x不能避免短期内死亡后果的发生。被告的医疗过失，存在相对减少患者延长生命的可能性，因此被告医疗过失与死亡存在相当因果关系（所诉医疗损害主要是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过错对损害结果的出现起到诱发、促进、加重等作用；直接因果关系是指所诉医疗损害完全属于医疗过错所致，与就诊人自身体质、所患疾病及其他行为无关联）。本案中，原告主张死亡赔偿金、丧葬费等因杨x死亡而产生的赔偿项目，综合杨x所患疾病的特点、原、被告的行为和过错程度在死亡的损害结果发生中的原因力大小、被告的诊疗行为与杨x死亡事实上的因果关系（即医疗损害主要是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过错对损害结果的出现起到诱发、促进、加重等作用），确定被告赔偿责任比例为20%为宜。
二、被告泰安市肿瘤防治院应当承担的赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定了侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
1、医疗费。原告为证实自己的医疗费花费，提供了医疗费单据、泰安市城镇居民医疗保险统筹费用结算单一宗，上述证据显示了自2011年6月9日患者花费医疗费共计25071.54元。被告应当赔偿两原告医疗费25071.54元×20%=5014.3元。
2、护理费。自2011年6月9日在被告处住院及后来在中国人民解放军第八十八医院住院，共计58天。住院期间，由两原告护理。原告主张护理人员为1人不违反法律规定，本院予以确认。因两原告系农村居民，故被告应当赔偿两原告护理费10620元÷365天×58天×20%=337.5元。
3、住院伙食补助费。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。自2011年6月9日在被告处住院及后来在中国人民解放军第八十八医院住院，共计58天。参照《山东省省直机关差旅费管理办法》的规定，原告主张每天30元不违反法律规定，本院予以确认。被告应当赔偿两原告住院伙食补助费30元×58天×20%=348元。
4、丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。被告应当赔偿两原告丧葬费46386元÷12个月×6个月×20%=4638.6元。
5、死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。2014年6月22日，泰安市岱岳区道朗镇第一中学出具证明一份，内容为\"兹证明杨x同学为我校2011级学生，属寄宿生，吃住在学校，且2012年度入有城镇居民医疗保险\"，根据该证明及泰安市城镇居民医疗保险统筹费用结算单显示的内容，本案死亡赔偿金的计算应当参照城镇居民标准计算损害赔偿数额。被告应当赔偿两原告死亡赔偿金28264元×20年×20%=113056元。
6、交通费。本院根据杨x就诊情况，酌情认定交通费花费为800元。被告应当赔偿两原告交通费800×20%=160元。
7、鉴定费。被告应当赔偿原告鉴定费9500元×20%=1900元。
8、精神损害抚慰金。根据本案疾病及死亡的具体情况、被告方过错程度、杨x家庭的实际情况、杨x死亡对两原告造成的精神打击、当地生活水平等因素，本院酌情认定精神损害抚慰金10000元。