填表日期： 年 月 日
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纳税人 基本情况 |
纳税人名称 |
纳税人管理码 |
经营地点 | ||||||
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停业期限 |
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复业时间 |
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缴回发票 情 况 |
种类 |
号码 |
本数 |
领回发票 情 况 |
种类 |
号码 |
本数 | ||
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缴存税务资料情况 |
发票 领购簿 |
税务 登记证 |
其他资料 |
领用税务资料情况 |
发票领购簿 |
税务登记证 |
其他资料 | ||
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是（否） |
是（否） |
是（否） |
是（否） |
是（否） |
是（否） | ||||
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结清税 款情况 |
应纳税款 |
滞纳金 |
罚款 |
停业期 是（否）纳税 |
已缴 应纳税款 |
已缴滞纳金 |
已缴罚款 | ||
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是（否） |
是（否） |
是（否） |
是（否） |
是（否） |
是（否） | ||||
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纳税人（签章） 年 月 日 | |||||||||
受理人： 受理日期： 年 月 日
说明：1、申请提前复业的纳税人在表头“提前复业”字样上划钩；
2、已缴还或领用税务资料的纳税人，在“是”字上划钩，未缴还或未领用税务资料的纳税人，在“否”字上划钩；
3、纳税人在停业期间有义务缴纳税款的，在“停业期是（否）纳税”项目的“是”字上划钩，然后填写后面内容；没有纳税义务的，在“停业期是（否）纳税”项目的“否”字上划钩，后面内容不用填写；
4、本表一式一份，由受理部门留存。
