新生儿ABO溶血致胆红素脑病形成，医院承担主要责任
【核心提示】该案也是由本网专职医疗纠纷律师陈俊福亲自代理患方较为成功的案例，医院在孕期对O型血产妇未对其丈夫进行ABO及Rh血型测定和抗体测定，对发生ABO溶血可能的危险没有引起足够重视，出生后又未及时复查血清胆红素，终致新生儿胆红素脑病形成，可能给患儿造成终身损害，也是家长一辈子的伤痛。
【案情简介】2011年6月13日，产妇盛XX（34岁）因孕26周去安徽省庐江县盛桥中心卫生院处建立孕产妇保健手册并定期产检，初诊记录产妇血型为O型，B超提示羊水少，医院未做高危妊娠产前评分。其后每次仅进行常规体检，未行特殊检查。2011年9月6日，产妇孕39+2周，入医院处待产，当日行剖宫产+双侧输卵管结扎术。取出一活男婴（取名夏XX），Apgar评分9-10分。新生儿出生后，全身皮肤黄染，其父母告知医院医生，答复此系生理性黄疸，可以自行消退，即使在新生儿父亲提醒医院是否有ABO溶血可能时，仍未引起医院足够重视，未行任何检查和处理，也未告知及时转院。在出生后第二天、第三天黄疸症状逐渐加重，医院仍未引起足够重视，直至9月11日，新生儿全身皮肤巩膜黄染进行性加重，医院才匆忙告知家属建议立即转上级医院，家属当日即将新生儿转入安徽省立儿童医院。入院后查血生化提示：TB610.5?mol/l,DB10.1?mol/l。入院诊断：1、新生儿高胆红素血症2、新生儿ABO血型不合溶血病。予光疗、碱化血液，白蛋白降低胆红素水平，补液维持内环境稳定，合理喂养等治疗，因新生儿胆红素水平高，有胆红素脑病可能，又予以换血治疗。术后继续光疗，后新生儿皮肤黄染稍好转，9月14日复查血TB247.9?mol/l,DB9.8?mol/l，NBNA36分，9月16日出院。出院医嘱建议纠正胎龄满30天行新生儿康复评估。新生儿在满1月、2月、3月时分别在安徽省新生儿随访干预中心进行康复评估及干预指导。诊断：胆红素脑病，并制定了详细的干预计划。患儿自2011年12月21日—2012年4月20日起在北京首儿健高门诊部进行康复训练，经过康复训练原告肌张力较前明显降低。2012年4月19日复查，患儿能主动抓握，坐稳、四点支撑，扶调、下肢能持重。建议继续康复治疗。目前仍在不断康复治疗中。
【鉴定陈述】陈俊福律师代理该案后，仔细审阅病历及就诊经过后，起诉同时申请法院进行医疗过错司法鉴定，后法院委托进行医疗过错司法鉴定，鉴定听证会上陈俊福律师代理患方进行如下陈述：
一、基本事实（略）：
二、医疗机构过错：
1、孕期未做高危妊娠产前评分，未做血清学检查和抗体效价测定有过错：
产妇盛XX34岁，年龄较大，且初诊即查血型为O型，医院在初诊时未按规定记录产妇丈夫夏XX血型，实际上夏XX当时已告知医院其血型为A型。医院应知道此种情况下有发生ABO血型不合的可能。由中华医学会编著，人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南—妇产科学分册》中关于“母儿血型不合”一章中明确指出：怀疑有母儿血型不合可能，如孕妇血清学检查阳性，已有致敏，应定期测定抗体效价。妊娠28—32周，每两周1次；妊娠32周以后，每周1次。如ABO血型不合抗体效价逐渐上升到1:512以上，Rh血型不合效价上升到1:32以上，提示病情较严重。其他如《儿科学》教材也均有明确提示，不再赘述。而由于医院在孕期不遵守诊疗规范，未做任何检查和提示，导致孕期未发现母儿血型不合从而进行妊娠期治疗及干预（诊疗指南指出妊娠期治疗包括： ①口服中药； ②口服维生素E100mg，每日1次。预产期前2周开始口服苯巴比妥钠10—30mg，每日3次。③测定抗体效价高时应做血浆置换。当母血清特异性抗体上升2倍时应做血浆置换，并检测抗体滴度，再上升时可重复。④静脉内丙种球蛋白10克/次点滴，一周1—2次。等等）。医院明显过错，且其过错与患儿出生后胆红素脑病的形成有直接的因果关系。
2、医院在孕期没有进行相关检查和治疗，新生儿出生后也未做任何处理达5天，致症状加重有过错：
如果孕期做过血清学检查及抗体效价测定，明确有溶血，则按诊疗规范新生儿娩出后，立即在距脐轮约10cm处夹住脐带，自胎盘端收集脐血，查血型、血红蛋白、网织红细胞计数、有核红细胞计数、胆红素及Coomb试验。脐带应保留，以浸泡1:5000呋喃西林溶液的消毒纱布包裹，外套消毒避孕套以免干燥，固定于腹部，以备必要时换血之用。而医院根本没有做到，对其后的治疗也造成了一定的影响，医院有过错。
3、患儿出生后当天即很快出现黄疸，医院错误地认为系生理性黄疸，错过了早期最佳治疗时机，以致后来形成胆红素脑病，明显有过错。
患儿出生后当天即很快出现全身皮肤及巩膜黄染，医院结合产妇系O型血，其丈夫为A型血应该很快会想到有ABO血型不合溶血可能，而医院错误地认为系生理性黄疸，即使在家属提醒是否有ABO血型不合溶血时都没能引起医院的注意。由人民卫生出版社出版的《实用妇产科学》第2版中关于新生儿病理性黄疸明确指出：当有下列情况之一要考虑黄疸为病理性：①生后24小时内肉眼可观察到黄疸；②每日血清总胆红素的增加＞5mg/dl（85?mol/l）；③足月儿血清胆红素＞220?mol/l，早产儿＞257?mol/l；④血清结合胆红素＞25.5--34?mol/l;⑤黄疸减轻后又加重或迟迟不退者。对如此早即出现黄疸的患儿，医院诊断为生理性黄疸，明显错误，也未做血清胆红素检查，至9月11日转院当天到安徽省立儿童医院查血总胆红素610.5?mol/l，可见医院延误治疗之严重。丧失了早期进行治疗的最佳时机，以致后来发展成为胆红素脑病，医院明显过错，延误患儿早期治疗，其过错与后来患儿胆红素脑病的形成有直接的因果关系。
综上所述，陈述人认为正是医院违反诊疗规范，在明知产妇为O型血，丈夫为A型血的情况下，未做高危妊娠产前评分，未做血清学检查和抗体效价测定，导致孕期未发现母儿血型不合从而进行妊娠期治疗、干预及新生儿出生后的处理；患儿出生后即有肉眼黄疸，并进行性加重，医院未做任何检查和处理，直至9月11日新生儿总胆红素发展到610.5?mol/l，才被动转院，错过了早期最佳治疗时机，以致后来发展成胆红素脑病，不得不进行长期的康复训练和治疗。医院的过错与患儿胆红素脑病的形成有直接的因果关系。
【鉴定分析意见】
分析说明：
2009-9-6-11:34盛XX在庐江县盛桥中心卫生院行剖宫产术，生出活男婴夏XX，出生5天后即2011-9-11-11:10因黄疸重，转至省立儿童医院治疗，入院时血液生化示：TB610.5?mol/L；溶血象：考虑为ABO溶血，诊断为新生儿高胆红素血症，新生儿ABO血型不合溶血病，给予光疗、碱化血液、白蛋白降低胆红素水平，补液维持内环境稳定合理喂养等治疗，经家长同意后随即给予换血治疗，后经安徽省新生儿随访干预中心、首都医科大学儿童医院特需门诊、首儿健高门诊部检查均诊断为胆红素脑病。胆红素脑病的发生，是由于高胆红素血症引起，产生高胆红素血症的因素较多，在新生儿窒息、缺氧、感染、酸中毒、早产儿等使血脑屏障开放或通透性增加，使得非结合胆红素进入脑组织，发生胆红素脑病，非结合胆红素增高的原因较多，其中ABO溶血、不当用药、早产儿、感染窒息、酸中毒等。在本病例中，是ABO溶血引起非结合性高胆红素增高，超过一定限度时（临界浓度为307.8-342.0?mol/L），得以透过血脑屏障进入脑组织侵犯脑细胞线粒体，使脑细胞功能受损，发生胆红素脑病。
医患双方的责任程度
院方在对孕妇盛XX孕期保健检查时已知是O型血，婴儿生长发育期及出生后有可能发生ABO溶血，应对丈夫进行ABO及Rh血型测定和抗体测定，但在孕妇产前、产中、产后未能告知亦未见做过这方面检查准备工作。从整个孕期至产后对ABO溶血这一潜在危险疾病不甚了解，以至于发生溶血性黄疸，导致发生胆红素脑病。人的血型是先天的，是自身因素，不可能人为改变它。发生ABO溶血，是后天的，是病理因素，通过预知预防，是可以控制改变它。精子和卵子结合后进入妈妈的子宫中，经过孕育生长发育成胎儿，离开妈妈的子宫成为婴儿，对于患上胆红素脑病是被动的，作为妈妈盛XX来到盛桥中心卫生院生产，是接受医治的，依赖医方，也是被动的。
患儿出生后在盛桥中心卫生院住院5天，未见有婴儿黄疸情况这方面的护理记录，未做过血清胆红素检查，直到转到省立儿童医院检查血清胆红素已是TB610.5?mol/L，远远超过临界浓度为307.8-342.0?mol/L，其时患儿不光是眼睛巩膜有黄疸，四肢及全身应有黄疸，颜色应是杏黄色，只能说明医方除没有掌握了解ABO溶血的相关成因病症外，也没有进行过详细观察和体格检查。
患儿母亲在医院进行过血清胆红素检查，婴儿出生后，是否要做血清胆红素检查，要根据具体情况决定，结合本病例，出生后5天在省立儿童医院检见血清胆红素高出临界浓度近一倍，出生后不久应有黄疸表现，应当检查血TB，如能及早检查及时发现胆红素高，及时采取【高胆红素不过夜】的最佳治疗时机，应负主要责任，责任程度为70%。
鉴定意见
夏XX胆红素脑病，是ABO溶血致高胆红素血症，侵犯脑细胞，导致发生胆红素脑病。医方在孕期没能做好预知预防，产后没有及时检查及早发现黄疸，又没能及时检查血胆红素，延误了婴儿【高胆红素不过夜】的最佳治疗时机，应负主要责任，责任程度为70%。
【总结】该案鉴定意见出来后，患儿家属稍稍缓了一口气，患儿将近一周，一直在做康复治疗，每月费用高昂，家庭已不堪重负，总算对后续康复治疗有了保障，但所带来的伤痛还将继续，作为专业医疗纠纷律师能为患者争取利益，陈俊福律师也甚感欣慰，祝愿患儿能早日康复。
