LC术后胆道损伤医院获赔
【案情简介】
原告：苏××，女，农民，住巢湖市居巢区苏湾镇××村。
被告：巢湖市××人民医院。
诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计204031.9元； 2、判令被告承担本案全部诉讼费用。
2010年7月1日，原告因右上腹不适2天而到被告处就诊，经检查诊断为“急性胆囊炎、胆囊结石”收住普外科。住院后行常规检查，其中7月2日B超检查所见：胆囊大小约89×35mm，囊壁粗厚约6mm，囊内可见数个结石样回声（其中颈部一枚），最大的约30mm；胆囊管不扩张。当时未做任何治疗。于2010年7月3日上午行腹腔镜下胆囊切除手术即“LC术”。手术记录显示：术中见肝左叶肥大，影响胆囊三角显露，胆囊红肿，大小14×6×3cm与周围组织粘连。术后置腹腔引流管一根。并告知患者家属手术很成功，6小时可下地，三至五天可出院。7月3日至7月5日早上腹腔引流管无任何液体流出。询问医生回答皆正常，可后来改变置管位置后7月5日一天即引流出约1500ml紫褐色液体，出现明显胆瘘症状，期间患者一直有腹痛等不适，术后20天左右，胆汁引流量逐渐减少，但在术后25天开始出现巩膜及全身皮肤黄染并伴有低热。医院仅予对症处理。7月9日经家属多方协调才给患者行B超检查。见腹腔内有深约15mm游离液性暗区。肝内胆管未见明显扩张。其后患者病情一直没有好转，7月18日医生建议做造影，结果告知家属钛夹脱落。其后CT检查提示肝内胆管出现扩张，肝功能进行性损害，至8月2日肝功能显示：谷丙转氨酶113IU/L，谷草转氨酶156IU/L，总胆红素302.3umol/L。被迫于2010年8月3日下午由被告联系转入安徽医科大学第一附属医院普外三病区。
经安医附院相关检查后于2010年8月11日行“剖腹探查+胆肠内引流术（胆肠Rouxen-Y吻合术）+十二指肠造瘘术”。术中见腹腔粘连较重，肝总管汇合口下方0.8cm近完全横断，后壁仅有少许仍连续，并与十二指肠之间形成内瘘，瘘口疤痕炎性团块，瘘口直径约0.3cm，腹腔残留结石一枚，直径约1cm。术后经治疗病情逐步好转于8月30日拔除十二指肠引流管，8月31日出院转入被告处继续治疗。自2010年12月开始，原告反复发作胆道感染及梗阻症状，并多次住院治疗，现仍在医院接受治疗，有肝功能受损。
【鉴定陈述】
该案起诉后，原告申请法院委托司法鉴定，2010年1月12日在安徽莱蒂克司法鉴定中心举行鉴定听证，陈俊福律师代理患方陈述如下：
1、LC术式选择不当：虽然LC目前在全国各级医院逐步广泛应用，但各地特别是手术者经验差别很大，适应症和禁忌症掌握也不一样。《现代外科学》（复旦大学出版社，2002年8月1日第一版P491页）指出禁忌症有：萎缩性胆囊炎、充满结石性胆囊炎、胆囊颈部较大结石嵌顿等。同时明确指出：病人肥胖、B超提示胆囊轮廓不清，囊壁增厚，胆囊内尤其是颈部有大结石嵌顿手术有一定难度。而患者术前B超提示胆囊囊壁厚约6mm，囊内可见数个结石样回声（其中颈部一枚），最大的约30mm；加之术者LC经验有限，这些情况已实属LC手术禁忌，但医院仍选择LC手术，造成以后一系列损害后果的不可避免。
2、术前准备不充分、炎症手术：患者入院前（2010年6月27日）曾在无锡硕放医院行血常规检查示：白细胞16.13×109/L,其中中性粒细胞92.61%。结合B超检查结果，可知感染明显，同时应考虑到因颈部结石若发生嵌顿必然导致胆囊三角区炎症粘连，此种情况是LC失败的主要原因。但7月1日患者入院后，巢湖二院未给予任何处理，即行手术，明显不当。因炎症胆囊三角局部充血水肿粘连，分离难度大，直接导致LC失败。《现代外科学》P974-975页明确提出，对老年胆囊炎病人的治疗，应首先考虑非手术治疗，如需手术应争取感染控制后再做择期性胆囊切除术；同时指出对发热及白细胞计数较高者特别是一些老年病人全身抗感染药物的应用非常必要。医院明显违反诊疗规范，在炎症、水肿明显时直接行LC手术治疗。
3、术中未仔细辨认胆囊三角结构：因胆囊三角炎症粘连，术中见肝左叶肥大，影响胆囊三角显露。此时如觉得需要继续手术，则必须仔细辨认胆囊管、胆总管、肝总管的自然解剖关系后再处理胆囊管。从最后结果看医院显然没有做到这一点。导致肝总管损伤。
4、术中未果断转开腹手术：《现代外科学》（P494页）明确指出：中转开腹原因有：①胆囊管解剖困难，如胆囊管偏短，胆囊颈部结石嵌顿，慢性炎症使胆囊三角致密粘连；②活动性出血，如胆囊动脉处理不当，胆囊床较粗的分支血管用电凝勺难以止血；③怀疑术中有意外损伤。根据术中所见，医院明显应立即转开腹手术。而医院盲目自信，坚持LC手术，强行撕拉切割胆囊，造成损伤其实是不可避免的，医院明显过错，应承担全部责任。
5、术后引流不畅，延误病情：术后7月3日至5日早上未引流出任何液体，其后改变置管位置后又有大量紫褐色液体流出，此时出现明显胆瘘症状，但即使这样，也没有引起医务人员的警惕，仍然心存侥幸，盲目采取保守治疗，观其自愈。延误病人治疗。
6、私自造影，致患者不良反应，病情雪上加霜：7月18日，××医生在没有出具任何检查申请报告的情况下私自带原告到放射科做造影检查，只是告诉做造影的工作人员，原告是其亲戚。而原告在做造影前一天胆汁渗漏尚有300ml左右，此时胆囊窝处没有愈合好，窦道没有充分形成，另一方面引流管没有到位，造影剂从管口处打入势必会渗入腹腔，导致更加严重反应。明显错上加错，实际上，此种情况需等窦道充分形成，可行引流管造影，了解胆漏部位，若不严重，可渐次拔除引流管；或用胆道镜，经引流管窦道直视下了解胆漏情况，再作下一步决定，或可避免再手术。
7、保守治疗，延误诊治：原告术后胆道梗阻、胆漏。间断引流了32天，医方只采取抗感染等治疗，观其自愈，掩盖其手术不成功的事实，不愿意早期做二次手术，并多次保证手术没有问题，如果有问题就不当医生，回家种田等等。善良的患者一家人只有继续听任医院治疗，导致最后症状越来越重，最后十二指肠内瘘形成，使原告身心遭受了巨大的损害。
8、隐瞒病情，严重侵犯患者及家属知情权：《侵权责任法》第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
在治疗期间，原告腹痛腹胀、呕吐腹泻、频频发烧，引流不正常、血液检查报告异常、钛夹脱落等等情况等家属询问医生病情，而××主任及所有医务人员都称其为正常现象。胆红素及转氨酶升高医生也说正常，一直发展到8月2日总胆红素达到302.3umol/L病情无法控制的情况下，被动给予患者出院，延误原告早期治疗，造成严重后果。
综上所述，陈述人认为，正是由于被告医疗机构术前不认真检查和抗感染治疗，未做充分的术前准备，在炎症期手术，术中未仔细辨认胆囊三角结构，在手术视野明显不清的情况下又未果断转开腹手术而继续强行LC手术，术后又不积极检查并采取补救措施而一味采取保守治疗观其自愈，明显延误治疗。同时术后因引流不畅并过早造影，隐瞒病情等一些列过错，被告医疗机构严重违反诊疗规范，导致原告一个简单的急性胆囊炎、胆囊结石LC手术后，形成胆道损伤、严重感染、梗阻行黄疸，胆瘘和十二指肠内瘘形成，肝功能受损，而被迫转院行胆肠吻合手术，目前仍伴肝功能损害、梗阻等一系列损害后果形成。由于胆肠吻合手术后易并发胆漏、梗阻、及胆道感染，原告今后的生活质量将明显下降。同时被告医疗机构的诊疗行为与患者的损害后果之间有直接的因果关系，其过错参与度为100%。被告医疗机构应对原告的损害后果承担全部责任。
【鉴定意见】
2011年1月20日安徽莱蒂克司法鉴定中心作出如下鉴定意见：
1、被告在对原告的医疗行为中，存在履行注意义务不够，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务的过错。（分析：患者的损害后果与医方的手术，在部位上存在关联性，在时间上存在延续性。如果医方在术中高度注意到可能损伤胆管和钛夹脱落的风险，认真遵循腹腔镜胆囊切除术的规范和原则，谨慎实施手术，患者就有可能避免发生上述损害结果。）
2、被告的医疗过错行为与原告在腹腔镜胆囊切除术后，因胆道损伤和钛夹脱落再行治疗，增加了对其身体健康和心理的损害，以及增加了痛苦和医疗费用的损害结果之间存在直接因果关系。参与度在80%-90%之间为宜。同时原告的伤残等级经鉴定构成一个九级伤残和一个十级伤残。
