患者（原告）为女性，1934年8月20日生人，农民。1999年5月24日，原告到X省X市妇幼保健院（被告）摘取节育环。术后原告出现腹部疼痛等症状，行对症治疗后有所缓解，于同月28日B超发现腹腔少量积水。并到本市第二人民医院就诊，行剖腹探查术，术中发现肠穿孔和子宫有“小口闭合”。
原告认为其肠穿孔是市妇幼保健院在为其摘取宫内节育环时造成，起诉至法院要求判令被告赔偿，因为其实施取环手术而导致子宫穿孔进而引发肠穿孔所花医疗费（16645.9元）及精神损失（50000元），被告以无责任为由不同意赔偿。经一审法院审理认为肠穿孔系取环时造成难以成立，故驳回原告的诉讼请求。
后原告上诉，并提交书面申请，要求对其在市妇幼保健院做摘取节育环手术与其肠穿孔之间有无因果关系予以鉴定。经二审法院审查，同意原告请求，并召集双方当事人共同确定了鉴定单位及鉴定材料范围后，委托北京市法庭科学技术鉴定研究所对原告请求事项进行鉴定。北京市法庭科学技术鉴定研究所通过鉴定，认为被告在为原告施行摘取节育环术中造成子宫破裂的可能性较大，子宫破裂引起腹腔内感染，而肠管破裂由取环术直接造成的可能性不大。2001年2月1日二审法院依法作出终审判决。
病历摘要
一、市妇幼保健院有关病历材料
1.1999年5月24日放取宫内节育环手术记录：妇科检查：外阴经产式，粘膜苍白。阴道畅，分泌物量少。宫颈肥大。宫体前位，略大。附件（－）。取环记录：宫体前位，宫颈肥大，宫腔9cm，质硬，取出一中号金属圆环，出血量小，其他无异常。
2.1999年5月24日透视申请报告单：腹痛4时许，拒按……腹部平片未发现明显异常。
3.1999年5月24日X线诊断报告单：未发现肠管扩张和气液平面。印象：腹部平片未发现明显肠梗阻X线影像。
4.1999年5月28日B型线阵实时显象报告单：左右季肋区探及少量腹水回声，见肠管飘浮征。右结肠区回声轻度异常，见肠蠕动增强，肠内液性回声改变。子宫及双附件区无明显异常。腹腔少量积水（腹水原因待查）。
二、市第二医院住院病历摘要
入出院日期：1999年5月28日，1999年11月1日。
主诉：腹胀、纳差、恶心、呕吐4天。
现病史：4天前取环后开始出现腹胀、纳差、腹痛，并伴有恶心呕吐，不伴有反酸、嗳气、腹泻、发热等症状。病人至妇幼保健院就诊，给予解痉、止痛、消炎及对症处理后，腹痛症状有所好转，但腹胀、纳差、恶心呕吐同前，呕吐为进食后不久即出现，吐物为所进食物，今再次市妇幼保健院行腹部B超检查发现左右季肋区探及少量腹水，为进一步明确腹水原因转我院治疗。门诊以“腹水原因待查”收入院……
既往史：平素身体健康，无肝炎、结核、伤寒等传染病史及其接触史，无手术史及外伤史，无药物过敏史。
月经史：……已断经15年，无痛经史。
体格检查：T36.8℃，R19次/分，P78次/分，Bp16/9.33Kpa。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作……腹部微起，腹软，右上腹轻度压痛，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，腹水征（＋），脊柱无畸形，双下肢无水肿……
患者于1999年5月29日1时30分感左侧腹痛较重，查体：腹部隆起，左腹压痛明显，反跳痛明显，急拍腹部立位平片示肠穿孔，查血常规WBC11.6×109/L，N 0.97……
于1999年5月29日4时30分至6时20分术中所见：进入腹腔，有腹腔积液溢出，抽尽后，探查腹腔，盆腔肠管间隙粘连较重，局限性包裹，多个肠液性，分离开可见肠内物并气味恶臭难闻，外包膜呈粉皮样，给予清除，回空肠交界处约有30cm充血水肿及局限性肠管发暗脓苔严重，并见此段肠管有一2.5cm左右小口向外流出黄色肠液，局部组织脆弱，给予缝合修补，并发现子宫底部前臂有一小孔闭合，局部充血水肿，冲洗……
出院诊断：肠穿孔，肠瘘。
法医鉴定意见
1.关于取环：被鉴定人长期放置宫内节育器（金属圆环），会出现节育环嵌顿的常见并发症。其年龄较大（取环时65岁），已绝经13年，宫颈及子宫已经萎缩，子宫壁变薄弱，此时取环具有一定难度及损伤子宫的危险。结合本案，具有牵拉已嵌顿节育环而造成子宫损伤（破裂）的可能。另外，取环手术记录记载“宫腔9cm”较正常偏大（正常成人女性应为6cm左右），若取环器进入宫腔过长，也有直接造成子宫损伤（穿孔）的可能。
2.关于子宫穿孔：市第二人民医院的手术记录载“子宫底部前壁有一小孔闭合，局部充血水肿”，充血水肿是新鲜损伤大体病理所见，术者也认为“不应视作陈旧伤”。因此我们认为子宫损伤为新鲜损伤，符合4天前损伤的特点，但目前子宫是否穿透没有直接证据。
3.关于肠穿孔：市第二人民医院手术记录记载“进入腹腔，有腹腔积液溢出，抽尽后，探查腹腔，盆腔肠管间隙粘连较重，局限性包裹，多个肠液性，分离开可见肠内物并气味恶臭难闻……”。可见腹腔内粘连严重，在分离粘连的器官后才见肠内容物，因此具有分离粘连时造成肠破裂的可能。
4.关于被鉴定人的病程：①取环前未见身体异常情况，市妇幼保健院妇产科医生称“术前未见手术禁忌症”。目前材料亦未见被鉴定人既往有其他疾病史；②取环术者称“在取环过程中原告说有点不舒服，由于牵拉环，原告的表情显露不适……”；③取环术后，在回家的路上或到家以后，感腹部疼痛；④市妇幼保健院取环术当天（1999.5.24）透视及B超申请单记载“腹痛4时许……”，说明取环术后确实出现过腹痛；⑤市妇幼保健院1999.5.28仍行B超检查并发现腹水，提示黄腹部疼痛等症状是持续性的。
综上，考虑被鉴定人的病情可能为：取环术中造成子宫破裂，在破裂口处形成感染病灶，腹腔内网膜及小肠向感染病灶聚集。由于腹腔内感染开始并不严重，初期临床表现不明显，症状不典型，不易被发现而及时治疗。随着腹腔内感染逐渐加重，导致小肠器官感染处充血水肿甚至坏死，盆腔内脏器和小肠等粘连严重，在剖腹探查分离器官时，极易造成已经发生坏死的肠管破裂。因此认为，在取环术中造成被鉴定人子宫破裂的可能性较大，子宫破裂引起腹腔内感染，而肠管破裂由取环术直接造成的可能性不大。
一审法院判决
一审法院院根据有效证据认定事实为：1999年5月24日原告到被告处请求对其实施取节育环手术。被告派有施术证的医务人员按照有关操作规程对其实施了手术，手术顺利。1999年5月28日原告自诉腹胀、恶心、纳差、呕吐为由住进市第二人民医院，市二院在其入院时临时诊断为腹水原因待查。5月29日市二院对原告行急诊探查术，确诊为肠穿孔。原告随住市二院治疗此病。
一审法院同时还认为，取节育环手术所用器械，不易造成子宫穿口。即是造成子宫穿孔，四天之内也不可能闭合形成痕迹，尤其是在肠穿孔，肠粘连，腹腔内有大量积液的情况下更是如此。另外，取环器的长度也达不到原告肠穿孔的位置（回空肠交界处），且由于肠子的不断蠕动子宫底部前壁与回空肠交界处不在同一直线上，因此称肠穿孔系取环器械造成难以成立。鉴于上述情况，原告仅以另一家医院的手术记录作为赔偿依据，证据是不充分的，因此本院不予支持。故根据《中华人民共和国民法通则》第134条之规定，判决如下：驳回原告的诉讼请求，诉讼费2510元由原告负担。
二审法院判决
在二审庭审中，上诉方（原告方）认为鉴定意见科学、公正，市保健院认为鉴定结论不确定，仅是可能性的分析，该鉴定结论不宜采用。对此二审法院认为：北京市法庭科学技术鉴定研究所对本案因果关系的鉴定，将导致原告肠穿孔的原因分为两个演进阶段，即子宫破裂致腹腔内感染阶段和市二院行剖腹探查术致肠管破裂阶段，这种分析判断与原告的病情发展是吻合的；而双方当事人所主张的由保健院施术时致黄肠管破裂和保健院未对原告的脏器造成任何损伤，均不能合理地解释为什么原告在取环术后未出现急腹症并导致继发性腹膜炎以及原告子宫上的新鲜创口和腹水的形成原因；双方当事人对鉴定材料的确定及鉴定机关的权威性和公正性均不持异议；所以尽管鉴定意见使用了“可能性较大”、“可能性不大”这样的不确定的判断，本院仍认为该鉴定结论是在现有科学技术水平下依据鉴定材料给出的科学、公正的意见，之所以用语不够确定，也是鉴定机关出于科学的、审慎的态度而采取的对双方当事人负责任的一种做法。综上，二审法院认为该鉴定意见提供的可能性推测是一种科学、合理、正确的判断，可以认为原告的肠管破裂是由保健院为原告施取环术时致子宫破裂而引起腹腔感染并在市第二人民医院手术中探查分离器官时导致的，即保健院为原告施取环术是造成其肠管破裂的直接原因。
二审法院认为，经过鉴定已查明保健院为原告做取环术与黄的肠管破裂存在因果关系，故应推断保健院在手术操作中存在过错，该过错行为侵害了原告的身体健康权，给原告造成了精神痛苦，保健院应对给原告造成的损害后果承担民事责任。判决如下：（1）撤销一审判决；（2）保健院赔偿原告医疗费16645.90元、精神抚慰金8000元……
对本案的简评
近年来，医疗纠纷案件逐渐上升，在法学界、卫生界展开了空前的大讨论，人们对此类案件的认识不断深入和完善，尤其法医学鉴定的介入，使一些纷繁复杂的医疗问题更趋于明朗，本例通过法医学鉴定，合理、客观地阐述了原告在取环术后一系列临床表现，使案件得以较为合理地判决。从本案两审审理过程及判决中，作者认为有一些问题需要探讨。
一、正确审理医疗纠纷案件的保障是公正、全面的鉴定
由于医疗纠纷案件涉及的是医学中千变万化的损伤和/或疾病，其临床表现、疾病转归会因各种因素的介入而出现不同的结果，让对医学知识了解甚少的审判人员准确把握事实，是勉为其难。通过正常的程序，在双方当事人认可的情况下，委托有关鉴定机关，如各级医疗事故鉴定委员会、法医学鉴定机构等对案件中有关事项进行鉴定、评价，是目前我国正确审理医疗纠纷案件的唯一可行的渠道。本案一审审理过程中，未对“原告肠穿孔与取环术之间是否存在因果关系”这一焦点问题进行鉴定，难免会导致判决的偏差。
二、正确审理医疗纠纷案件的关键是准确理解和运用法医学鉴定意见
作者认为，由于目前情况下法医学鉴定机构的鉴定有时只能从医学的角度对医疗行为进行客观地评价，尚不能做到从法律的角度进行阐述，这也是医疗纠纷法医学鉴定今后工作的重点。因此要在充分理解的基础上运用法医学鉴定意见，准确理解法医学鉴定意见，主要注意以下几个方面：
1.充分理解法医学鉴定意见：本例法医学鉴定意见是从医学的角度，围绕鉴定目的进行分析说明，对原告取环术及术后发现子宫破裂及肠穿孔之间的因果关系，以及其病情的发展过程进行了客观的阐述。鉴定意见中使用了“可能性较大”和“可能性不大”等语句来叙述，主要原因有：（1）医疗纠纷鉴定是一种推断性鉴定，是根据后果（疾病的转归）来反向推定可能的原因（包括所有医疗行为）；（2）医学学科的局限性。由于医学是一个不断发展的学科，现有医学理论难免会有认识上的不足甚至差错；（3）证据材料的局限性。医疗单位以治病救人为宗旨，在对患者诊治过程中，有些证据是无法得到的。本例“子宫是否穿透”就没有直接证据，虽然市第二人民医院术者很负责任地观察到“子宫底部前壁有一小孔闭合，局部充血水肿”，可以认定子宫具有新鲜损伤，但是否存在穿孔，无法提取子宫组织进行病理切片观察。正如二审法院认为的那样，该鉴定结论是在现有科学技术水平下依据能够获得的鉴定材料给出的科学、公正的意见。二审法院根据鉴定意见得出的“原告的肠管破裂是由保健院为原告施取环术时致子宫破裂而引起腹腔感染并在市第二人民医院手术中探查分离器官时导致的，即保健院为原告施取环术是造成其肠管破裂的直接原因。”这个结论，是在充分分析鉴定意见基础上得出的。作者认为，要充分理解法医学鉴定意见，不要只看最终的鉴定结论，还要重点分析鉴定中的分析说明部分，这样才不至于造成理解上的偏差。
2.从法律的角度运用法医学鉴定意见：如上所述，法医学鉴定有时只对事实上的因果关系进行阐述，正如本例鉴定，该鉴定仅明确了事实上（医学上）的因果关系。如何正确其转换为法律上的因果关系，这是法学界今后进一步探讨的问题。目前有关法律上因果关系的学说主要有相当因果关系说、法规意旨说、预见力说及充分原因说等。因此法律上因果关系是一个复杂的问题，仅依靠任何一种学说是不太可能解决全部问题的，尤其医疗过程是一个非常复杂的过程。同一种疾病的转归会因疾病情况、患者本身体质、就诊的时机、医院的医疗条件和水平以及医生的经验等等多种因素的参与，会出现千变万化的结果，因此要结合各案具体的情况具体分析。本案关键之处虽是取环术中是否造成子宫穿孔，但作者认为更重要的是造成子宫穿孔的原因，该法医学鉴定分析了造成子宫损伤的原因有：（1）原告本身情况：子宫萎缩、子宫壁薄弱，以及节育环嵌顿的并发症；（2）取环器进入宫腔过长。两种因素均是造成子宫损伤的可能因素，此情况应该适用哪种法律上因果关系的学说值得探讨。该鉴定仅就事实上的因果关系进行论述，而忽视了从法律的角度去阐述，是为缺憾。
三、关于免责问题
作者认为，在审理医疗纠纷案件中，不仅要维护广大患者的利益，也要考虑到医疗单位的利益，在医疗行为具有过失且造成患者人身损害的情况下，要充分考虑到医院本身的特点，医疗行业本身就是一种高风险职业，对不同病人的各种复杂病情的诊治，也是在不断寻找最佳治疗方案的过程，有时难免会出现这样或那样的偏差或过失，如何正确评价医疗行为的过失，什么情况下应视为具有免责条件，将是今后司法界、卫生界以及法医界共同探讨的问题。
作者认为免责条件的认定应主要从损伤和/或疾病的复杂程度、病人本身身体的素质、医院整体的医疗设备情况及其医疗水平、医生本身的经验水平等方面考虑。本例子宫穿孔的原因有两种，且穿孔后由于患者本身情况导致临床症状不典型，保健院由于医疗设备及水平的限制，最终形成腹腔内感染，此情况能否免责、应免除多大责任，尚需进一步探讨。
北京市高级法院 张海东
