进口药材抽样记录单

　　　　　　　记录单编号：抽样日期：年月日

药材名称：产地：

批件号：检验通知号：

1. 存货地现场情况记录

1.1 存货地点： 1.2 抽样地点：

1.3 储存条件等：

2.货物包装情况记录

2.1 外包装是否完整　□；是否封固　□（铅封　□；塑料插封　□；胶纸封　□；其它封：）

2.2 外包装为：铁桶　□；纤维纸桶　□；铝听　□；硬纸板箱　□；木箱　□；牛皮纸袋　□；蛇皮袋　□ ；其它：

2.3 内包装为：玻瓶　□；纸盒　□；塑料袋　□；其他：

3.药材包装标签与批件核对情况记录：

3.1 □ 品名、包装规格、出口商、批件号等与批件中所载内容一致；

3.2 □ 货物数量与报验时一致；

3.3 □ 不一致内容：（详细列出）

4.抽样情况记录,包括所抽桶(箱、听、袋)号、数量：

5. 抽样结论：

抽样单位：

药品检验所　　　　　　　　　　　　经手人：

　　申请人（报验单位）：经手人：

　　　　　　　（请注意背面“注意事项”）

国家食品药品监督管理局制

　　附：

　　一、此记录单一式三份，由药品检验所填写。一份交负责通关备案的口岸或边境口岸(食品)药品监督管理局，一份交申请人（报验单位），一份留档。

　　二、表中注“□”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。

　　三、现场查验完毕，对符合要求的，药品检验所应当在“抽样结论”一栏明确标出“符合规定，已予抽样”的字样；对不符合要求的，药品检验所按规定填写《进口药材不予抽样通知书》。

　　四、此单填写完毕，药品检验所和申请人（报验单位）对其内容核实无误后，双方经手人签字后生效。