抽样编号□□□□□□□□□□     抽样日期：_____年_____月_____日
    兽药名称：_______________________________
    生产、配制单位或产地：___________________
    规格：_______________  批号: ____________   抽样数量： ________
    效期：_______________  生产、配制或购进数量：__________________
    已销售或使用数量：________________  库存数量：_________________
    被抽样单位：______________________  被抽样场所：________________
    抽样单位（盖章）抽样人签名：______  被抽样单位（盖章）有关负责人签名：_____________________
  
    （注：本凭证一式三联，第一联存根，第二联交被抽样单位，第三联交兽药检验机构随检品卡流转）

    附件1:
    兽\ 药\ 封\ 签
    兽药封签
    品名及批号：_________________
    抽样单位经手人：_____________
    被抽样单位经手人：___________
    抽样签封日期：_______________

    注：大封条  长30cm， 宽10cm；
        小封条  长20cm， 宽6cm。