医疗器械抽样记录及凭证
抽样编号：□□-□□-68□□-□□-□□ 抽样日期： _____年_____月_____日
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抽 样 情 况 |
标示产品名称 |
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产品注册证 |
无口 有口 证号： | |||||
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产品执行标准 |
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标示生产单位 |
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地址 |
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电话 |
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传真 |
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规格/型号 |
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生产日期/批号/出厂编号 |
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抽样数量 |
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有效期截止日期 |
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生产或购进数量 |
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已销售或使用数量 |
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库存数量 |
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商标 |
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抽样地点 |
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被 抽 样 单 位 情 况 |
生产□、经营□、使用 □ |
有□、无□许可证证号： | ||||
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单位名称 |
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地址 |
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法定代表人 或负责人 |
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邮政编码 |
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电话 |
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传真 |
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抽 样 单 位 情 况 |
单位名称 |
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地址 |
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联系人 |
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邮政编码 |
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电话 |
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传真 |
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备 注 |
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抽样单位（盖章）： 抽样人员签名： |
被抽样单位（盖章） 有关负责人签名： | |||||
附：本凭证一式四联，第一联（白）存根，第二联（绿）随样品封样寄往承检机构，第三联（红）随总结材料上报，第四联（兰）留被抽样单位。
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