编号：_______

___________食品药品监督管理局（药品监督管理局）：

　　根据_____年国家医疗器械质量监督抽验计划，你辖区内_____单位（□生产；□经营；□使用）的_________产品（标示生产单位：_________），经我单位检验，综合判定为_______。现将检验报告（报告编号为：_____）寄送你局。

　　请你局在5个工作日内将检验报告发至被抽样单位和/或标示生产单位，通知其检验结果。同时要告知该单位，若对检验结论有异议，应在收到检验报告后7个工作日内向我单位提出复验申请或向中国药品生物制品检定所提出申诉，同时提交必要的技术资料。逾期未提出的，将被视为认可检验结论。

    附：检验报告_______份。

________（检验单位盖章）

_______年______月_____日