当事人：__________________________
    时间：____________________________
    地点：____________________________

    因你（单位）涉嫌  _______________一案，本机关需对你（单位）下列物品抽样取证。

    物品名称：________________________
    商标：____________________________
    生产单位：________________________
    许可号：__________________________
    生产日期（批号）：________________
    样品规格：________________________
    抽样数量：________________________
    样本基数：________________________

    执法人员：________________________ 执法证件号码：___________________
    执法人员：________________________ 执法证件号码：___________________

处罚机关（印章）        
_______年_____月______日
当事人签名或盖章：______